（八）及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。

（九）若需手术则必须进行术前讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，病历中做详细记录。

严格把握手术适应症，14岁以下患儿的术前应有儿科会诊。

手术记录在术后及时完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签名。

（十）注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应，应用贵重药，自费药应向病人或家属告知。

（十一）做好知情同意工作，向病人、家属或其委托人交代病情（不能行使委托行为者，向其法定代理人），告知病人或家属下列情况：

1、诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾，重要的药物不良反应。

2、诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施。

3、植入物。

4、需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用。

5、手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

6、术中发现与术前诊断不符。

7、切除术前未交代的脏器。

8、搬动病人可能造成危险。

9、有创操作需征得病人或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。

10、向病人及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务科，以做好病情解释等各项工作。

11、因病情需要转科时,应与转入科室取得联系,做好准备再行转科,并于当天完成转科记录。

（十二）强化制度保障

1、切实落实首诊负责制，在接诊危重病人后首诊医师要迅速到达病人身边，询问病史，检查病人并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。

需要紧急手术治疗的病人，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。

紧急情况确无时间的可以在术后6小时内据实补记医嘱和病历，但是记录应以病人实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。

2、强化医务人员的告知意识：做出初步诊断后，首诊医师要立即向病人，近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。

对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时派人陪同病人进行检查。

凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷，后果由主管或值班医师负主要责任，由科主任负次要责任。

3、强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促、检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察病人的病情变化，以便于医师掌握病人病情，及时向病人家属通报。

4、强化科主任领导和医师分级负责制度，任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。

凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。

凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。

5、强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊，凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。

凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场，影响抢救者，会诊医师负主要责任。

（普通会诊24小时内到位，紧急会诊和抢救病人会诊10分钟到位）

6、加强转科病人管理：入院后病人因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。

上述记录时间以病人实际开始治疗为准，不以办理住院时间为准。

科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。

7、病人或其家属要求转院或转科时：要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转院，要向病人家属详细解释并取得同意和签字。

如病人家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后向医务科报告经同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重病人。

急危重症抢救流程和处置预案2

一、目的

1、为维护病人和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据《医疗事故处理条例》，《医疗机构管理条例》等法律法规精神，特制定本预案

2、本预案适应于医疗各临床、医技及相关科室。