通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的；

在协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；

其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

查实零售药店发生以下违约行为的，一律解除服务协议：

伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的；

为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的；

将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的；

协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；

被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的；

拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的；其他造成严重后果或重大影响的违规行为的。

巩固提高阶段（20xx年8月）

认真总结专项行动中好的经验及做法，深入查找风险管理漏洞，健全完善相关制度，建立医保诚信体系，逐步建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，推动行业规范和行业自律建设，加强源头监管和治理。

积极配合省市抽查复查，查漏补缺，巩固专项行动治理效果。

进一步加强和规范医保协议管理，完善和细化协议内容，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性，建立长效约束机制。

大力开展基金监管法律法规、执法规程、费用稽核等业务知识培训，提高行政监管能力和执法水平，提升经办机构内审稽核能力，实现基金监管岗位人员培训全覆盖。

建立健全医保智能审核监控系统，推广互联网＋视频监控，促进智能监控提质增效，实现对医疗服务行为的事先提示、事中监控预警和事后责任追溯。

四、保障措施

（一）加强组织领导。

成立“中阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组”，组长由政府分管副县长高元胜担任，医保、卫健、公安、市场等相关部门负责人任小组成员，同时要确定具体联系人。

各成员单位要结合各自工作职责，服从调度，密切配合，形成合力。

卫健局要结合医疗乱象整治行动，进一步规范医疗机构服务行为，督促医疗机构配合专项行动。

对存在问题的医疗机构勒令整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。

公安局要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。

市场局要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的技术支撑。

各成员单位要抽调精干力量，协同一致，共同搞好专项治理工作。

领导小组下设办公室，办公室设在县医保局，负责协调开展专项行动。

（二）坚持依法依规。

打击欺诈骗保专项行动要坚持以法律法规为准绳，公平公正、依法依规推进，要统一检查标准、统一检查范围，对被检查对象一视同仁。

各相关部门要严格遵守廉政规定，杜绝收受被检查对象的财物和宴请等违纪违法行为。

要坚决杜绝滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求。

（三）做好宣传报道。

要持续深入地做好专项行动宣传报道工作，用好广播、电视等主流媒体，借助网络、微信、公众号等新兴媒体，用群众听得懂的语言、乐于接受的形式，普及医保政策，讲好医保故事，让参保群众家喻户晓、人人皆知，为开展好工作营造良好环境。

要认真做好信息报送，建立周报告制度，各部门要把各自工作开展情况每周五及时报送领导组办公室；建立重大案件报告制度，及时准确地向省市推送工作要情，对查实的欺诈骗保典型案例，要适时在有关媒体公开曝光。

2023年打击欺诈骗保实施方案精选2

一是深入学习，增强开展专项行动的自觉性和精准性。

先后召开1次全院干警大会，深入学习了最高院、省法院、中院《打击整治养老诈骗专项行动实施方案》精神，提高办案法官的政治站位和办案水平，确保每一起案件都办成经得起法律和历史检验的铁案，最大限度地减少受害群众的经济损失，最大限度地维护老年人合法权益。

二是广泛宣传，提高开展专项行动的知晓率和参与率。