（八）及时追踪重要化验检查结果，并妥善保存。

（九）若需手术则必须进行术前讨论（急诊、抢救性手术除外），由科主任主持，术者必须参加，病历中做详细记录。

严格把握手术适应症，14岁以下患儿的术前应有儿科会诊。

手术记录在术后及时完成，术者需亲自书写或审阅手术记录并签名。

（十）注意用药原则，药物禁忌、药物不良反应，应用贵重药，自费药应向病人或家属告知。

（十一）做好知情同意工作，向病人、家属或其委托人交代病情（不能行使委托行为者，向其法定代理人），告知病人或家属下列情况：

1、诊断、拟行检查、预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾，重要的药物不良反应。

2、诊治可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施。

3、植入物。

4、需使用的贵重药品和其它需患方承担的费用。

5、手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。

6、术中发现与术前诊断不符。

7、切除术前未交代的脏器。

8、搬动病人可能造成危险。

9、有创操作需征得病人或家属同意后，签署相关知情同意书，以示确定。

10、向病人及家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致，如产生医疗纠纷，应及时报告科主任或医务科，以做好病情解释等各项工作。

11、因病情需要转科时,应与转入科室取得联系,做好准备再行转科,并于当天完成转科记录。

（十二）强化制度保障

1、切实落实首诊负责制，在接诊危重病人后首诊医师要迅速到达病人身边，询问病史，检查病人并做出初步诊断，开出抢救治疗医嘱，不得以任何理由延误治疗时机。

需要紧急手术治疗的病人，术前手术医师要完成必要的病例资料的记录。

紧急情况确无时间的可以在术后6小时内据实补记医嘱和病历，但是记录应以病人实际开始接受治疗时间为准，而不是从手术后开始。

2、强化医务人员的告知意识：做出初步诊断后，首诊医师要立即向病人，近亲属或其法定代理人告知病情、初步诊断和治疗方案，下一步需要进行的检查或治疗，并请其签字备查。

对需要外出进行的检查或治疗，要明确告知其并发症和危险程度，取得其同意和签字，必要时派人陪同病人进行检查。

凡是应该告知未告知，告知不详细，应记录未记录或记录不及时、不详细，应陪同未陪同，应会诊未会诊或会诊不及时等，一旦发生纠纷，后果由主管或值班医师负主要责任，由科主任负次要责任。

3、强化医师的主导地位：经治医师在开出医嘱后有责任督促、检查护士的执行情况，有权利要求护士按照分级护理的要求及时观察病人的病情变化，以便于医师掌握病人病情，及时向病人家属通报。

4、强化科主任领导和医师分级负责制度，任何医师都必须服从科主任的安排，坚守工作岗位，擅离职守一律按劳动纪律处理。

凡下级医师应报告不报告，发生问题由下级医师负主要责任。

凡下级医师已报告，上级医师或科主任不到场或未及时到达者，发生问题由上级医师或科主任负主要责任。

5、强化院内会诊管理：在紧急情况下，首诊医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊，凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。

凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场，影响抢救者，会诊医师负主要责任。

（普通会诊24小时内到位，紧急会诊和抢救病人会诊10分钟到位）

6、加强转科病人管理：入院后病人因诊断有变紧急转入其他科室，首诊医师必须开出入院后医嘱，书写首次病程记录和抢救记录、转科记录等，并负责追踪到相关科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间一栏后加括号注明“补记”字样。

上述记录时间以病人实际开始治疗为准，不以办理住院时间为准。

科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。

7、病人或其家属要求转院或转科时：要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转院，要向病人家属详细解释并取得同意和签字。

如病人家属坚持转院，应向上级医师或主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后向医务科报告经同意转出，不得以任何理由强留或收治非本专业范围的危重病人。

急危重症患者的抢救应急预案及流程4

为保证医疗安全，给急危重患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。

对来本科室的检查的急危重症患者或在检查过程中又发生急危重症变化者采用以下应急处理预案：

一、急危重病人实行“绿色通道”制度，一律先进行检查，后补记费用的诊疗制度。