下面小编整理了医院医保基金专项治理工作方案，欢迎阅读参考，希望能帮助到大家。

医院医保基金专项治理工作方案篇1

为贯彻落实国家关于医保基金监管的决策部署和省、XX市政府工作要求,根据《XX市打击欺诈骗取医保基金专项治理工作领导小组关于印发的通知》精神,结合XX实际,制定本工作方案。

一、工作目标

督促定点医疗机构通过整改,实现医疗服务行为规范合理、管理制度健全完善、行业作风清气正;进一步强化部门联动,增强监管合力,实现一案多查,一案联处,使基金综合监管更严格有效,人民群众能够享受到更加优质、可靠、持续的医疗和保障服务。

二、基本原则

(一)坚持全面覆盖。

专项整治要覆盖2021年纳入医保基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用;覆盖全市所有医保定点医疗机构。

(二)坚持突出重点。

持续推进打击“假票据、假病人、假病情”专项行动,突出骨科高值耗材、血液透析、篡改肿瘤基因检测结果等重点领域。

(三)坚持依法处理。

根据相关规定,对自查整改期限结束前,主动足额退回违法违规所得,全部整改到位的定点医疗机构,可依法依规从轻、减轻或免于处罚。

自查整改期限结束后,定点医疗机构自查整改不力、移交问题线索核查不到位,未按时足额退回违法违规所得,或仍然存在违法违规使用医保基金的行为,特别是屡查屡犯问题,要坚持零容忍,依法依规从重处罚,移交处理,并公开曝光。

(四)坚持动态清零。

对2021年国家、省、市各类检查发现的问题要按照全市基金监管工作计划要求实现全面清零,对2022年检查发现的问题,要及时处理,做到动态清零。

同时要举一反三,强化教育。

三、主要内容

(一)一般违法违规问题。

物价收费类问题,包括串换项目、重复收费、分解收费、超标准收费;医疗管理类问题,包括病案管理不规范、收费数量与实际情况不符;医保管理类问题,包括超医保支付限定用药、分解住院、挂床住院、不规范诊疗问题等。

按照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单,逐一核查比对,纠正问题,堵塞漏洞。

对国家、省、市各类检查发现的问题举一反三开展全面核查。

工作措施:

1.加强医疗卫生行业监管,规范定点医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

落实医疗卫生行业诊疗标准,逐步开展临床路径管理,落实并完善临床药师制度、处方点评制度,强化临床应用和评价等标准规范运用。

指导定点医疗机构按规定向社会公开医药费用、费用结构等信息,接受监督。

(责任单位:市卫健局)

2.推进医保支付方式改革。

继续推行按病种分值付费支付方式改革,完善配套政策,逐步开展日间手术按病种分值付费,扩大基层病种范围,推进分级诊疗,探索医疗服务与药品分开支付。

(责任单位:市医保局)

3.加强医疗服务价格管理。

建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,逐步放开市场竞争充分、个性化需求强的公立定点医疗机构医疗服务项目价格。

稳步实施医疗服务价格动态调整,充分体现诊疗、手术、康复、护理、中医、药学等医疗服务技术劳务价值。

鼓励研发创新,促进医疗新技术及时进入临床使用,及时受理审核新增医疗服务项目。

(责任单位:市医保局)

4.加强监督检查制度建设。

严格落实XX市基金监管监督检查、信用管理等配套制度,规范监督检查行为,强化监督检查力度。

落实“一提醒二约谈三稽核”基金预警制度,加强对定点医疗机构基金使用情况分析及预警提示。

建立社会监督员制度,强化公示、曝光等社会监督方式。

(责任单位:市医保局)

(二)高值耗材管理问题。