（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。

202X年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100%。

（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。

202X年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是202X年新纳入定点零售药店），履约检查率100%。

（五）医保待遇：

（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。

本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。

按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。

对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。

（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。

医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。

根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。

审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。

门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。

（六）医保支付：

（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。

为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔202X〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。

202X年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。

（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。

医保基金实行收支两条线管理，专款专用。

医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。

财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。

（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。

严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。

按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。

（七）参保登记：

（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。

按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。

办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。

参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。

2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。

完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。

（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。

对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。

单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。

领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）

灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）

终止参保人员的个人账户支付由a岗办理b岗初审c岗复核结束，由a岗或b岗汇总后提交分管财务领导签字后交财务支付

（八）参保缴费：

(1)、定期核对个人缴费情况。