主要包括串换项目、多收费、耗材条码粘贴不规范、病案内容缺失等问题。

工作措施:

1.严厉打击高值耗材经销商市场欺诈行为,推进高值耗材唯一标识制度实施,推进唯一标识在监管、医疗、医保等领域的衔接应用。

(责任单位:市市场监管局、市公安局、市卫健局、市医保局)

2.严格医疗卫生行业管理责任落实,建立健全高值耗材基础数据管理、进销存管理和临床应用管理体系及定点医疗机构医用高值耗材闭环运行管理流程。

(责任单位:市卫健局)

3.严格执行XX省医保目录管理规定,对于纳入XX省医保目录管理的涉及医疗新技术、耗材、试剂的新增医疗服务项目及产品纳入本市医保报销范围,同时,对于退出目录的不再适合临床使用的医疗服务项目及相关产品同步退出本市医保报销范围。

(责任单位:市医保局)

4.开展专项整治行动,严厉打击高值耗材临床使用中的虚记多记收费和串换耗材结算等违规行为。

(责任单位:市卫健局、市公安局)

(三)内部基础管理问题。

定点医疗机构耗材管理流程不规范,使用监督不到位,临床管理混乱,采购招标规则存在漏洞,财务内控存在缺陷等。

工作措施:

1.压实定点医疗机构规范使用医保基金的主体责任。

完善公立定点医疗机构领导班子,特别是主要负责同志的监督约束机制,加强执纪问责。

二级以上定点医疗机构建立医保、医务、信息、采购等部门参与的医保基金使用管理委员会,定期组织开展医保基金相关政策培训,筑牢监管防线。

(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)

2.建立健全定点医疗机构医保管理体制。

定点医疗机构主要负责同志负责医保工作,配齐配强专(兼)职医保管理人员,开展住院业务的定点医疗机构要内设医保管理部门,配设专职工作人员,赋予管理权限。

建立健全医保基金使用报告、培训、审核、监督、追责的长效机制。

(责任单位:市医保局、各级定点医疗机构)

3.加强公立定点医疗机构建设。

全面梳理排查廉政风险点,完善防控措施;开展针对临床科室主任、门诊医生的专项谈话提醒;开展清廉医院建设,加强医德医风建设,持续强化医院廉政风险监督和管理。

(责任单位:市卫健局、各级定点医疗机构)

(四)监管能力建设问题。

医保部门监管能力不足,基金监管人员配备不足,医学、法学、信息技术等专业人员缺乏,医保基金执法体系需要进一步健全,部门间信息共享、协同执法、综合监管能力需要进一步加强。

工作措施:

1.加强专业监管力量建设。

切实落实深改任务,按照《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》有关要求,推动成立医保基金监管专职机构,加强基金监管部门人员配备,提高监管人员监督执法水平,加强信息技术支持,建立健全医保基金监管执法体系。

(责任单位:市医保局)

2.推进智能监管全覆盖。

推进智能监控知识库和规则库规范化建设,2022年底前,基本实现智能监控对全市全覆盖。

对XX省医疗保障信息平台智能监管子系统审核规则、审核流程及筛查结果进行完善并运用。

逐步扩大智能监控系统应用范围和应用场景,提升监管精准化、智能化水平,实现医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变。

(责任单位:市医保局、市卫健局、各级定点医疗机构)

3.加强监管能力保障。

加强与财政部门沟通,强化资金保障,通过政府购买服务加强医保基金监管力量。

(责任单位:市医保局)

4.健全完善综合监管机制。

完善多部门参与的监管联动机制,健全医保部门与公安部门间参保人员生存状态信息共享,医保、公安、卫健、市场监管部门协同执法、联防联动等工作制度,定期开展联席会议,强化行刑衔接,推进综合监管结果协同运用,形成一案多查、职务犯罪移交查处、联合惩戒的监管长效机制。