关注2020年度省级飞检、市级互检、信访举报、自查自纠等已发现和已处罚问题，责令两定单位开展“清零行动”，要提高认识、分析原因，做到整改到位，举一反三，确保不再发生类似问题。

根据定点医药服务协议管理内容，结合对两定医药机构的日常监管、风险评估、智能监控系统筛查疑点、投诉举报线索核实等情况，对2020年度医保基金使用情况开展现场检查，重点检查以下几个方面：

1.对公立定点医疗机构重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院等违规行为。

2.对民营医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

3.对基层医疗机构重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为。

4.对定点零售药店重点查处在聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买生活用品等行为。

5.对参保人员重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社会保障卡套现，套取药品耗材倒买倒卖等行为。

四、成立组织

成立由局分管领导为组长，基金监管科和经办负责人为副组长，局基金监管科和经办中心有关人员为成员的医保基金专项整治工作小组（具体见附件）。

五、时间安排

第一步：（3月16日至3月26日）与2020年度考核工作小组一道，共同检查城内定点医疗机构；

第二步：（3月29日至4月30日）由基金监管科牵头，与经办中心联合组成检查工作组，对其它两定单位进行日常监督检查。

整治行动进程中，要及时归结违规问题，严格遵照执法程序，依据定点医药服务协议形成处罚建议，定期上报县医保基金监督领导小组研究后进行处罚。

六、工作要求

（一）高度重视，加强领导。

医保基金监督检查工作人员要高度重视，落实工作责任，扎实做好本次整治行动，严格按要求完成检查任务。

对行动中发现的问题，要做到不掩饰，不回避、不推诿、不护短，严格依法办事，按规定程序处理。

（二）协调配合，形成合力。

此次整治行动，有关科（室）与经办中心要密切配合、通力合作、上下联动、加强衔接、互通信息、反馈动态，真正形成打击欺诈骗保专项行动的工作合力。

（三）严肃纪律，廉洁工作。

检查中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。

（四）剖析总结，巩固成果。

整治行动结束后，要认真总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善监管措施，加强源头治理，确保医保基金有效使用和安全运行。

医院医保基金专项治理工作方案篇3

按照《全市定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案》（某医保函﹝2022﹞某号）要求，决定在全区范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作，制定方案如下：一、时间安排2022年7月至10月。

二、目标任务通过治理规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众获得感、幸福感和安全感。

三、方法步骤（一）稽核检查方式：调取各定点医疗机构HIS数据（8月1日-8月10日），并调取医保结算数据进行比对分析，列出问题清单后到现场进行落实。

（二）稽核检查范围：覆盖20xx年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有定点医疗机构的服务行为和医疗费用。

（三）稽核检查内容：重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、虚假结算、诱导住院、人证不符等行为。

（二）组织培训、强化宣传。

要持续做好医院内部关于医保政策、服务协议内容的培训，形成常态化的打击欺诈骗保宣传机制，营造“不敢骗、不想骗”的社会氛围。

（三）分类处理、确保成效。

对于自查中主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免除处罚。

在专项治理期间，发现定点医疗机构自查整改不力，根据违约违规违法不同情形，分别给予协议处理、行政处罚，该移交监管部门、司法机关处理的进行移交，坚决做到对违法违规行为零容忍，保持打击欺诈骗保高压态势。

医院医保基金专项治理工作方案篇4

为贯彻落实县纪委监委决策部署以及2021年国家、省、市医疗保障工作会议精神，进一步建立健全基金监管长效机制，持续捍卫医保基金安全，结合我县实际，制定20xx年医疗保障基金监管工作实施方案。

一、指导思想

为确保全县医疗保障基金安全，加强医保基金日常监督检查，严厉打击各类违法违规违约行为，不断提高医疗保障基金的使用效率，加快推进基金监管法制化、专业化、规范化，组织实施医保基金专项检查常态化，完善基金监管制度体系，主动适应医保基金监管工作新要求，在全县范围内逐步形成医保基金监管工作顺畅、有力的工作格局。

二、主要工作内容

学条例、用条例。