二、主要任务

（一）切实做好查出问题整治工作。

各医疗机构要提高

政治站位，对2021年度医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查出的问题，逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深查细改。

同时，各医疗机构要针对问题，进一步开展自查自纠工作，建立台账，即查即改，并及时向主管部门报告整改情况。

对于未能按时完成整改工作的医疗机构、科室或个人，主管部门或单位要加强通报，与绩效考核、评审评价、个人评先评优、奖惩等相挂钩。

（二）夯实医疗机构内部医保管理部门日常监管责任。

各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，建立健全内部管理制度，细化医保基金结算日常审核和监管工作具体任务；要加强内部医保管理部门及相关人员医保基金结算数据审核能力，充分利用信息系统，提高审核效率，全面落实医保基金管理责任。

内部医保部门工作人员要深入临床前端，做好医保相关制度培训、政策解读以及实施指导工作，特别是在药品、耗材、诊疗等医保支付目录变更后，及时提示临床科室，树立维护医保基金安全意识；要建立医保基金合理结算奖惩制度，鼓励医务人员举报参保人骗取医保基金行为；要总结医保政策落地及制度实施过程中的问题，及时与医保经办机构沟通，建立协调机制；要及时汇总医保日常检查和飞行检查中发现的问题，协调机构内部相关部门，及时督促临床医技科室整改。

（三）进一步规范诊疗行为。

各医疗机构要认真落实主

体责任，严格遵守《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，按照核准登记或者备案的诊疗科目开展诊疗活动，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术服务。

要按照国家有关管理规定，将明确细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等具体内容，通过电子病历、知识库、智能审核等形式以电子化方式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

医疗机构要加强对医务人员医疗行为规范性的日常监督管理，医务人员要遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范、各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。

（四）充分利用信息化手段提高管理效率。

各医疗机构

要利用信息化手段，逐步建立完善医保基金预警信息系统，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。

要建立医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关服务的匹配关系，医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的标准化映射关系，以及医保结算系统与内部计价收费系统、病案

首页系统的关联关系。

要做好相关信息系统之间的信息匹配工作，优化诊疗—计费—报销流程，避免因信息对接不准确而产生违规行为。

（五）筑牢遵守法律法规和规章制度意识。

各医疗机构

要围绕《医师法》《中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医疗服务价格政策、医保支付政策等政策内容，对医务人员开展专项培训，提高医务人员遵纪守法意识和规范执行相关政策能力。

要贯彻落实

《医疗机构内部价格行为管理规定》，加强内部价格管理部门建设，健全人员配备。

建立医疗服务价格公示制度和价格自查制度，通过各种方式主动公示价格，及时纠正不规范收费行为。

医院医保基金专项治理工作方案篇6

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项管理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保泛博参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

二、工作重点

(一)医疗机构医保管理问题

1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人允许提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

(二)普通违法违规问题

1．分解住院、挂床住院；