2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获患上其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

(三)欺诈骗保问题

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

(一)学习教育阶段(3-12月)。

召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，环绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中

宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项管理工作的宣传力度，向社会发布举报方式、公开专项管理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参预基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

(二)存量问题清零阶段(3-6月)。

3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。

6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

(三)现场检查全覆盖阶段(4-7月)。

县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。

现场检查要做到全覆盖。

其中，对“三假”(假病人、假病情、假票据)问题管理可以追溯到2022年，并贯通到全年基金监管工作中。

(四)抽查全覆盖阶段(8-10月)。

县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干(或者第三方)成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。

抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。

在专项管理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和普通违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、暴光一起。

涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。

(五)总结完善阶段(11-12月)。

县医保局认真总结专项管理中的好经验、好做法，把专项管理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项管理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。

县医保局将全县2022年专项管理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。

四、工作要求

(一)提高政治站位，落实监管责任。

要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项管理工作部署落实到位，坚决打赢专项管理攻坚战。

对未履行、不当履行或者违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

(二)加强部门协同，形成监管合力。

县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合

力。

(三)健全监督机制，提升监管实效。