县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项管理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，阻塞漏洞。

要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

(四)严明纪律规矩，廉洁高效工作。

专项管理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。

要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不患上收受检查对象的财物和接受宴请等，不患上影响正常工作秩序。

医院医保基金专项治理工作方案篇7

根据州医疗保障局《202X年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。

结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《202X年县医疗保障基金专项治理工作方案》。

并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。

开展202X年医疗保障基金专项治理自查工作。

现将我县自查情况报告如下：

（一）内控建设：

（1）、设置内控机构和人员。

202X年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。

（2）、建立健全内部风险管控制度。

建立内部控制制度。

按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。

建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。

（3）、建立基金运行分析制度。

加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。

（二）内审监督：

（1）、建立健全内部审计制度。

为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《中华人民共和国审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。

（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。

内审小组原则上每年开展一次内部审计。

（三）稽核检查：

（1）、建立稽核检查流程。

结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。

在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。

（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。

在202X年202X年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。

确保稽核检查结果能经得起查验。

（3）、违规处理是否按规定完结。

按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。

并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。

（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。

在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。

202X年定点医药机构违规上缴金额万元。

202X年定点医药机构违规上缴金额万元，年度考核违约金缴纳万元。

（四）履约检查：