住院病历：

（1）病历书写必须按照国家规定及20xx年2月4日卫医发医政发（20xx）11号《病因书写基本规范》要求进行书写。各病区主治医师必须及时检查下级医师病历质量。

（2）首页填写完整；

（3）科主任对病历终末书质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责；

（4）各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历，3天内对病历进行完善；

（5）住院病历必须在24小时之内完成。

（6）主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见；

（7）急诊危病人入院当天，病重病人入院第二天，门诊普通病人入院3天之内必须有副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。

（8）住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行；

（9）主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。

（10）科主任的终末病历签字必须在病人出院5天之内完成；

（11）死亡病历讨论必须在病人死亡1周之内完成。

（12）手术记录必须在手术后24小时内完成，主刀医师必须亲自书写或审阅手术记录并签字；

（13）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。

（14）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时归还；

（15）杜绝病人及亲属未经许可，随意翻阅病历资料；

（16）工作人员不得私自为病人及亲属借阅和复印病历；

（17）保管好住院病历，防止丢失。

门诊病历

（1）必须使用xxxx医院门诊病历；

（2）门（急）诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等；

（3）门（急）诊病历封面包括姓名、性别、出生年月、职业、婚姻、民族、药物过敏史、住址、电话；

（4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）。主诉及现病史、既往史、个人史/家庭史、月经史、婚育史、外伤/手术史、体征、辅助检查、诊断处及治疗意见和医师签名、日期；

复诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间、主诉及现病史、体征及辅助检查、诊断处理意见和医师签名、日期等；

（5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成；

（6）抢救危重病人时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的病人，应当书写留观期间的观察记录；

（7）所开具的处方必须符合处方管理有关规定；

（8）门诊病历由病人自己保管；

13、收治病人

（1）收治病人落实急诊优先，专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷；

（2）对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各种接口拒收病人；

（3）凡具体空床的专业或病区，不得以任何接口拒绝接受他科借床病人；

（4）病人在住院时，签署《住院知情同意书》和委托书，由其委托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权；

14、三级查房及会诊

（1）三级医师查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行；

（2）对于普通病人，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1-2次；

（3）对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视；

（4）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的病人，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊；

（5）收治14岁以下病人前须请儿科会诊；

（6）急诊值班医师必须是3年住院医师以上人员；