二、医院感染暴发制度

1、临床科室主任为医院感染暴发报告第一责任人(院内报告）。

2、当发生以下情况时，主管医生立即报告科主任，科主任调查后立即报感染办并记录备查；

（1）临床医生短时间内发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者3例以上同种同源感染病例；

（2）临床医生发现1例无菌手术感染者；

（3）某病区多从耐药菌3株以上者；

（4）细菌室发现1例特殊病原体或其他新发病原体；

（5）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染等。

3、出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，感染办立即报告主管院长，并通知相关部门。

4、经调查证实后的以下情况（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

感染办立即报告主管院长并在2小时内向区卫生局（6185139）和疾控中心（6172289）报告。

5、当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，感染办查实后应当于12小时内向区卫生局（6185139）和疾控中心（6172289）报告。

6、对瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。

三、医院感染暴发院内报告流程

临床科室主任→上报医院感染办→上报主管院长→上报院长

四、部门（科室）职责

1、临床科室：发现疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，应立即报感染办，并协助调查处理。

2、医院感染管理办公室：对临床科室上报的疑似医院感染暴发或暴发病例进行调查核实，并按要求逐级上报，提出控制措施、消毒隔离技术指导各科防护用品的储备等

3、医务科:负责组织医疗人员对感染病例的诊疗与抢救

4、护理部：负责组织护理人员对医院感染暴发的消毒、隔离措施实施。

5、后勤科：负责公共环境消毒、医疗废物的消毒处理。

6、药械科：负责保障各类药品及消毒剂、防护用品及医疗用品的供应。

7、检验科：负责可疑传染病和病原体的同源性等监测。

8、预防保健科：负责传染病的报告工作。

9、保卫科：负责阻止污染物流失或恶意高危传染病的流动，确保医务人员的救治工作安全。

五、医院感染暴发处置措施

1、分管院长接到报告并确定后立即召开会议，讨论应急处理措施，立即启动医院感染暴发事件应急处理预案。

2、负责科室立即组织医护人员积极查找原因，采取有效的控制措施，控制感染源，切断传播途径，对患者积极实施救治。

3、院感办积极进行流行病学、环境卫生学检测，对感染者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员等进行流行病学调查、微生物监测等，并提出有效控制措施。

4、临床科室保存好相关资料，积极配合专职人员的调查、监测、不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

5、责任科室根据院感办的建议进行有效的消毒处理，隔离措施等。

6、临床科室根据医院领导小组讨论决定，执行是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。

7、医院感染办公室对调查结果进行分析、总结，并通报全院，最后形成文字资料存档。

8、特别重大事件应及时请求疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协助处理。

9、医院感染暴发处置管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在医院感染暴发期间要保证24小时电话畅

医院感染暴发管理责任制

为加强医院感染暴发管理，根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，特制定本制度：

一、法人代表李玉良院长（医院感染委员会主任）为医院感染暴发第一报告责任人。

二、科室主任为科室医院感染暴发报告的第一责任人，各科室医院感染监控小组负责本科室的医院感染报告监督和管理工作。

三、发生3例以上医院感暴发或3例以上疑似医院感染暴发病例的所在科室，应有本科室的医院监控医生填写医院感染报告卡，并立即报告医院感染办。