⑵病历首页

⑶主诉

⑷现病史

⑸既往史、家族史

⑹体检

⑺诊断

⑻处置

⑼签名

【书写规范和内容】

一、病历书写总要求

1.在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

2.语言通顺，术语正确，绘图标记正确。

3.增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4.主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。

6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页

1.记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2.药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：

3.诊断或初步诊断：部位+诊断名称。

4.主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉

1.部位+症状+发病时间(或病程日期)

2.有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。

3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史

主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。

五、既往史、家族史、全身情况

(病历手册可合并至其他项或省略)

1.正确记录患者陈述(与本病有关的)。

2.无陈述时记明情况

口腔医疗机构规章制度2

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的.要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌**的各类诊疗器械，包括牙科手机、洁牙机、各类车针、根管治疗器械（牙锉、侧牙针、拨髓针、光滑髓针、测量尺等）、手术器械（**剪、**镊、持针器、血管钳、刀柄等）、拨牙器械（牙钳、牙铤、骨凿、骨膜分离器等）、牙周治疗器械、敷料等使用前必须达到有效的压力蒸汽灭菌。

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等使用前必须达到消毒，或者使用一次性口腔检查器械者，必须标识齐全，无过期、无漏气、无破损，并禁止重复使用。各类用于辅助治疗的物理测量仪器，热牙胶充填仪、牙胶棒、漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须置紫外线、臭氧机灯下一米距离内照射30分钟备用。

5、光固化机头使用时必须用一次性薄膜套住，并一人一用一丢弃，纸尖、牙胶尖采用一次性用品，并使用后做无害化处理。

口腔科诊疗环境、牙科综合治疗台及其配套设施的消毒**

1、诊室开诊前半小时开窗、开门，保持空气自然流通，开诊后严格**人员流动，诊室结诊后中午、晚上定时用紫外线动态灭菌机进行空气消毒一小时。