（三）依据《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号），应实行逢疑必报的原则，通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时，应当按照本制度报告：

1、日常管理中发现医疗质量安全事件的；

2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的；

3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的；

4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的；

5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

四、各部门职责

（一）医务人员和一线相关科室：

1.识别并主动报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的改进建议。

2.一线相关科室负责落实医疗不良事件持续质量改进措施的实施。

3.各科室对已发生的医疗安全（不良）事件应在5个工作日内内组织本病区医务人员认真讨论，查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防不良事件的再次发生。对部分医疗安全（不良）事件参加全院性讨论并进行根因性分析。

4.每月对科室发生的医疗安全（不良）事件进行统计、分析。

5.医疗安全（不良）事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和医疗记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

6.建立不良事件报告登记本。

（二）质量管理科：

1.负责全院医疗不良事件的收集、统计、分析及总结报告，并根据情况上报上级监管部门。

2.发生Ⅰ级和较为严重后果Ⅱ级事件时，负责召集院内有关人员（包括分管院领导在内）进行全院性的讨论分析。

3.及时掌握医疗安全（不良）事件的上报情况，跟踪职能部门监管流程及整改成效，对发生频率较高的或重大的医疗安全（不良）事件组织相关职能部门专题讨论，并提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究，制定对策。

4.负责对全院工作人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训具体安排。

5．质量管理科每季度对收集到的医疗安全（不良）事件报告进行汇总分析。

（三）医务科、护理部等各相关职能部门

1.负责接收质量管理科分到本部门的不良事件并处理，填写完成《医疗安全（不良）事件报告表》，再每月将本部门接收处理的不良事件汇总交到质量管理科。

2.各相关职能部门在接到报告后应及时进行协调、处理、调查和核实，分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，对Ⅰ、Ⅱ级不良事件在2个工作日内作出初步分析，提出对策及改进建议，填写《医疗安全（不良）事件调查反馈表》反馈给责任科室；对Ⅲ、Ⅳ级不良事件，职能部门在5个工作日内对科室整改进行评价，填写完成《医疗安全（不良）事件上报表》反馈给责任科室；督促科室认真落实整改，及时消除不良事件造成的影响。

3.各相关职能部门负责对本系统医疗安全（不良）事件每季度进行整理汇总、统计、分析，提出系统改进办法并进行教育培训，减少或避免类似事件再次发生。

4．负责对本系统人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。

（四）医院质量与安全管理委员会

1．每半年讨论质量管理科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。

2．根据事件的性质、是否主动报告以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。

五、医疗安全（不良）事件的报告

（一）报告形式

1.网络报告：不良事件通过网络OA系统报告质量管理科，并打电话提示。

2.电话报告：对迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）等紧急情况使用，电话报告后还应在规定的时间内网络报告。

3.书面报告：不能网络报告的科室可以书面报告。

（二）报告时限

1．在一般医疗安全（不良）事件发生后48小时内进行上报，主要上报不良事件发生的对象、时间、地点和发生的简要过程，简要写明采取的措施及处理情况。

2.严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ级事件）应在发现该事件后2小时内电话报告，紧急情况处理的同时应立即电话报告相关部门，2个工作日内网络报告。

（三）报告流程

1．一般不良事件要求48小时内报告质量管理科，严重医疗安全（不良）事件（Ⅰ级和Ⅱ级事件）应2小时内或在处理的同时口头或电话报告科室负责人，同时报告相关职能部门，由职能部门核实结果后再上报分管院领导，2个工作日内网络报告质量管理科。

2.质量管理科接到医疗安全（不良）事件后根据类别和程度分级组织相关职能部门进行处理。

3．对于Ⅰ级和Ⅱ级医疗安全（不良）事件，职能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。