第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

2023年医保基金监管工作方案5

一、主要做法

（一）明确责任。

县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。

（二）动员部署。

为确保此次专项治理工作的顺利推进，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。

（三）明确专项检查重点。

一是针对医保经办机构，以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。

（四）强化宣传教育。

在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报；集中宣传与下乡进村入户宣传相结合，开展集中宣传6次，入户宣传20次，共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。

二、工作开展情况

完成自查自纠阶段（XXXX年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。

通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。

完成抽查复查阶段（XXXX年10月31日前）。

自XXXX年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。

查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。

以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。

三、存在的问题

一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。

二是工作人员少，具有医学相关专业知识的更少，仅有2人。

医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在安全隐患。

三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣传，再到各定点医疗机构检查，一定程度上存在着安全隐患。

四、意见建议

由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特别是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。

五、工作亮点

部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。

进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。

2023年医保基金监管工作方案6

为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，管好用好参保群众的＂救命钱＂，保障参保群众利益。

县医疗保障局多措并举扎实开展医保基金专项治理，切实保障医保基金安全。

一是精心组织强保障。

召开医保基金专项治理工作推进会，制定医保基金专项治理方案，成立以局长为组长，分管副局长为副组长，各股室负责人为成员的医保基金专项治理领导小组，明确医保基金专项治理工作分工，压实医保基金专项治理工作责任，夯实医保基金专项治理工作组织保障，强力推进医保基金专项治理工作。

二是组建队伍壮力量。

组建3支医保基金专项治理稽核检查工作小组。

重点将具有医学背景、业务娴熟、晓透政策的业务经办人员选拔充实到稽核检查队伍中，不断提升稽核检查队伍专业化水平，壮大稽核检查队伍力量。

三是专业培训提能力。

结合医保基金专项治理内容和重难点，针对性开展医保基金专项治理培训2次，创新稽核检查方式方法，着力提高稽核检查人员稽核检查能力，保证稽核检查效果和质量。