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2023年医保基金监管工作方案6篇
大小:27.47KB 8页 发布时间: 2023-06-08 13:36:07 3.16k 3.06k

第四十八条违反本条例规定,构成违反治安管理行为的,依法给予治安管理处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

违反本条例规定,给有关单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任。

2023年医保基金监管工作方案5

一、主要做法

(一)明确责任。

县医疗保障局成立以局长为组长,副局长为副组长,各股室负责人为成员的专项治理工作领导小组,并制定工作方案,明确职责分工,确保取得实效。

(二)动员部署。

为确保此次专项治理工作的顺利推进,县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会,对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出安排,要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题及时进行自查整改。

(三)明确专项检查重点。

一是针对医保经办机构,以内控制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点,开展全面检查;二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查,以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目,重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符,治疗仪器的使用和收费是否相符,以及诱导、虚假住院等;是否通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院;留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点;三是对定点零售药店开展全覆盖检查,重点检查进、销、存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金等行为;对未开展医保业务的医疗机构应查明原因并指导促进业务开展,确保此次专项检查全面落实到位。

(四)强化宣传教育。

在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣传海报;集中宣传与下乡进村入户宣传相结合,开展集中宣传6次,入户宣传20次,共发放相关宣传资料及宣传品近6000余份。

二、工作开展情况

完成自查自纠阶段(XXXX年6月30日前),将专项治理工作方案通达辖区内的所有定点医药机构、定点药店及医保经办机构,督促指导其开展违规行为的自查自纠。

通过自查自纠,我县1家定点医疗机构自查出违规行为,涉及违规金额660元,现已退回基金专户。

完成抽查复查阶段(XXXX年10月31日前)。

自XXXX年7月中旬起,从各股室抽调业务骨干,组成基金专项治理工作专班,对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。

查处违规医疗机构1家,涉及违规金额73826.28元;查处违规零售药店4家,涉及违规金额5176元。

以上两笔违规资金现已退回基金专户,共计79002.28元。

三、存在的问题

一是我县面积广,乡镇多,阵线长,参保达8万余人,日常工作量相当大,很难对26个乡镇的医保业务开展情况经常性监督。

二是工作人员少,具有医学相关专业知识的更少,仅有2人。

医保基金监督对工作人员专业要求极高,非专业人员无法查深查透,医保基金存在安全隐患。

三是由于配备的是旧公务用车,车龄已达10余年,车况差,开展基金专项检查,从组织人员到乡、到村、到户宣传,再到各定点医疗机构检查,一定程度上存在着安全隐患。

四、意见建议

由于基金监督要求的专业性强,建议州局能多组织专项业务培训,最好能到实地操作学习,特别是针对定点医疗机构的检查,希望能有一家医院作为范例,让我们学习专业的从头到尾的检查流程及检查的方式方法,以便在今后能更好、更准确、更专业的开展基金专项治理工作。

五、工作亮点

部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取、套取医保基金等作为重点,检查定点零售药店的进、销、存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金等行为。

进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为,确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。

2023年医保基金监管工作方案6

为进一步加强医保基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,管好用好参保群众的"救命钱",保障参保群众利益。

县医疗保障局多措并举扎实开展医保基金专项治理,切实保障医保基金安全。

一是精心组织强保障。

召开医保基金专项治理工作推进会,制定医保基金专项治理方案,成立以局长为组长,分管副局长为副组长,各股室负责人为成员的医保基金专项治理领导小组,明确医保基金专项治理工作分工,压实医保基金专项治理工作责任,夯实医保基金专项治理工作组织保障,强力推进医保基金专项治理工作。

二是组建队伍壮力量。

组建3支医保基金专项治理稽核检查工作小组。

重点将具有医学背景、业务娴熟、晓透政策的业务经办人员选拔充实到稽核检查队伍中,不断提升稽核检查队伍专业化水平,壮大稽核检查队伍力量。

三是专业培训提能力。

结合医保基金专项治理内容和重难点,针对性开展医保基金专项治理培训2次,创新稽核检查方式方法,着力提高稽核检查人员稽核检查能力,保证稽核检查效果和质量。

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