2、出现医疗纠纷赔偿：

①、免除行政处分的科室返还科室风险金余额的80%；

②、有行政处分的科室，返还科室风险金余额的50%。

3、凡当年赔付金额累计超过科室风险基金额的透支部分是否纳入该科室下年度风险基金中赔偿视以下情况而定：

①、若该科室下年度未再发生赔付款，则透支部分不再从该年度中扣除，由医院承担，但该年度的风险基金返还率为50%；

②、若该科室下年度仍有赔付款发生，则透支部分纳入该年度中一并扣除，扣除后仍有透支的则继续参照相关条款执行。

医保基金安全风险防范预案及措施5

为全面贯彻落实社会保险法关于“社会保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度”的要求和《********》关于“确保基金安全可持续运行”的总体部署，切实防范我市社会保险经办领域各种潜在风险，按照人社部、省人社厅工作布署和要求，市人力资源和社会保障局将在全市社会保险经办系统开展为期两年的社会保险经办风险管理专项行动，特制定本工作方案。

一、行动目标

以建设完善的社会保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以县（市、区）经办机构为重点，以现场检查评估为手段，明确风险管理“一把手”责任制，不断夯实各级社会保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，提高风险管理水平。

到20xx年，全市所有县（市、区）级经办机构均达到风险管理基本要求，坚决遏制基金安全案件发生，社会保险基金安全得到有效保障。

二、行动原则

专项行动要坚持底线原则。

将专项行动的检查内容作为风险管理的基本要求，逐条进行自查，达不到指标要求必须进行整改。

要坚持突出重点，以县（市、区）级经办机构为主要检查对象，以财务和信息管理部门及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求落实情况。

要坚持注重实效，完善指标体系，创新检查手段，决不放过任何风险点和风险环节。

探索建立动态管理机制，推动经办风险管理工作常态化、机制化。

三、行动内容

（一）组织机构

成立市级社会保险经办风险管理专项行动工作领导小组，领导小组办公室设在企业工资和基金监督科，由企业工资和基金监督科为牵头科室负责此项工作，其他相关科室单位配合，工作需要时抽调相关科室单位人员参与专项行动工作。

（二）组织形式

专项行动以现场检查评估为主要形式，以《社会保险经办风险管理检查评估指标》（附后）内容为基本标准。

坚持实地检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查，边培训，边整改，全面提升风险管理能力和管理水平。

市级社会保险经办风险管理专项行动工作领导小组负责全市专项行动的牵头抓总、组织实施，市级成立社会保险经办风险管理联合检查小组，对市上各经办机构进行督导检查，并对各县（市、区）经办机构工作进行抽查。

各县（市、区）也要成立由稽核、财务、业务、信息技术等方面人员组成的检查小组，在组织自查的基础上，负责做好本县（市、区）经办机构的检查工作。

（三）时间安排

按照省人社厅部署要求，我市专项行动分工作部署、自查整改、检查评估三个阶段。

工作部署阶段要在20xx年9月15日前完成，主要是学习专项行动主要内容，准确把握任务要求，综合考虑风险管理现状，结合工作实际，制定具体实施方案，组织开展相关培训，使工作人员熟悉掌握检查标准、检查内容、检查方法、检查程序等。

自查整改阶段要在20xx年12月31日前完成，主要是严格对照《社会保险经办风险管理检查评估指标》逐项检查，针对存在的问题进行归纳分析，找准“病因”，建立整改问题台账，明确整改措施和时限要求。

自身能解决的问题要及时解决，自身暂时无法解决的问题要主动与有关部门沟通解决，确保完成自查整改。

检查评估阶段要在20xx年4月30日前完成，6月10日前各基层社会保险经办机构完成整改落实工作。

主要是省、市两级组成检查小组，按照全省统一标准，分层对所属经办机构进行检查评估，提出整改意见，并督促抓好整改落实。

验收完成后，根据检查评估结果，向被检查经办机构下达社会保险经办风险评估通知书。

对于风险管理检查评估不达标的，责令限期整改。

对整改不到位、仍未达标的经办机构，在全市范围内进行通报，并对单位主要领导问责。

四、工作要求

（一）加强组织领导。

市人社局养老保险科负责城乡居民养老保险、机关事业单位养老保险，联系处理城镇职工养老保险的风险管理专项行动工作；医疗保险科负责城镇职工医疗保险的风险管理专项行动工作；就业促进和失业保险科负责失业保险的风险管理专项行动工作；工伤和生育保险科负责工伤保险和生育保险的风险管理专项行动工作；企业工资和基金监督科牵头汇总全市此项工作。

市级各社会保险经办机构、各县（市、区）应高度重视，精心组织，周密安排，明确牵头单位，细化工作任务，落实工作责任，下发具体实施方案，有计划、有步骤的开展社会保险经办风险管理专项行动。

要建立工作协调机制，注重部门间协作配合，形成工作合力，确保风险管理专项行动顺利有序开展，取得实效。