一、实行执业资格准入制度,严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
二、对新进入医院的医务人员进行岗前教育,教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等。
三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理规范、常规的人员进行个别强化教育,对情节严重的人员实行下岗教育直至合格为止。
四、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规,规章制度、操作规程及医院有关规定。
五、不定期举行全员质量管理教育,并纳入专业技术人员考试内容。
六、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。
要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。
七、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
第二十条环节质量:
在临床整个医疗业务活动中认真执行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作常规、护理操作常规、病历管理制度、病历书写规范。
各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的情况科室应及时找出原因,提出整改措施加以改进。
每月质控内容可以自行选择,各科科内的环节医疗质量监控情况请在每月10日前将上个月的质控总结上报医务股。
第二十一条终末质量:
一、基础指标:法定传染病报告率100%;重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%;临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%;急救物品完好率100%;甲级病案率(无丙级病案)≥90%;完成政府指令性任务比例100%;
二、诊断质量标准:入出院诊断符合率≥95%;手术前后诊断符合率≥90%;临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%;入院三日确诊率≥95%;尸检率≥10%;
三、治疗质量指标:急危重症病人抢救成功率≥80%;无菌手术切口甲级愈合率≥97%;无菌手术切口感染率≤0.5%;麻醉死亡率≤0.02%;开展成份输血比例≥90%;全血和成分输血适应症合格率≥90%;孕产妇死亡率<40/10万;新生儿死亡率<20‰;单病种病死率低于卫生部病种质量控制指标标准;单病种术后十日死亡率低于卫生部病种质量控制指标标准;单病种治愈好转率达到卫生部病种质量控制指标标准等。
四、工作效率指标;年门(急)诊患者中外埠患者比例≥8%;年出院患者中外埠患者比例≥15%;副主任医师以上人员出普通门诊每周二次以上;本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上;院内急会诊到位时间≤10分钟;急诊留观时间≤72小时;大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时;检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟;一般病人超声自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟;平均住院日≤12天;择期手术患者术前平均住院日≤3天;病床使用率≥90%(二级医院适应范围≥80-90%);病床周转次数≥20次;患者、医师与护理人员对检验部门服务满意度≥90%;患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%;患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90%;社会对医疗服务满意度≥90%。
五、医技工作质量指标:临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤150);血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2);免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上;细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%;CT检查阳性率≥70%;大型X光机检查阳性率≥70%;X光机摄片甲片率≥50%;B超机检查阳性率≥70%。
六、药剂工作质量指标:药品收入占总收入比例≤45%;配方出门差错率﹤1/10000;饮片标量误差﹤5%;严格执行特殊药品、贵重药品的管理制度、交接班、日清月结制度;药品供应满足临床需要,基本用药供应率﹥90%,中药院内配方率﹥95%;严禁使用过期失效、霉烂变质药品;品名不清的药品不得发出;严格执行处方调配制度,严格验收购进药品,质量合格方可入库,有验收记录及其它依据可查,库存药品完好率达100%(饮片90%),年报损金额﹤0.5%(饮片﹤1%)。
第六章违规责任
第二十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实,对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作常规,护理常规等现象,院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统廉政、廉医三十项规定》及医院有关规章制度处理。
一、窗口部门(药房、急、门诊科等)对病人询问不加理睬,态度淡漠,情节恶劣者,被患者有效投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
二、在服务过程中,对病人或家属说有损人格的语言,或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
三、任何工作人员上班时间离开工作岗位必须在黑板上写下具体行踪,并告知相关人员。
如因擅自离岗被投诉或被检查发现者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
四、上班时间做与业务无关的事情,引起病人投诉者。
扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
五、与病人发生争吵或打架者,扣当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖。
六、除危急重症患者或特殊情况外,诊病或各项检查原则上按秩序进行,如因随意安排熟人插队,造成病人不满而引起投诉者,扣当事人一个月奖金。
七、为保证门诊的正常秩序,要求医务人员按规定准时开诊,如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者,扣发当事人一个月奖金,扣科室负责人一个月管理奖;医生如因故不能按时出门诊,可向科主任提出,由科主任安排人员代替,原则上不能停诊。
八、错、漏填写各类申请引致无法收回报告单、丢失病人各类治疗单或送检标本者,当事人除赔偿检验、检查等费用外,另扣发当事人一个月奖金;医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收,并于签收后丢失,扣主管医师奖金5元/份。
九、不执行首诊负责制,推诿病人有投诉但未造成不良后果者,扣当事人一个月奖金;造成一般不良后果者,扣当事人二个月奖金,直接管理部门负责人一个月管理奖;造成严重不良后果者,扣当事人三个月奖金,直接管理部门负责人二个月管理奖;造成医疗事故者,按《医疗事故处理条例》相关规定处理。
十、对首诊危重患者,未能收集陪送人员任何资料,让患者、死伤者的陪送人逃逸,扣医护当事人员各一个月奖金。
如医护人员捏造虚假陪送人员资料者,各扣三个月奖金。
第二十三条同一个人一年内两次被有效投诉者,除按上述规定处理外,加扣当事人三个月奖金。
如被有效处理三次者,聘用人员给予解聘,其他人员年终考核视为不合格,并提交院部给予待岗、低聘、辞退等处理。
第二十四条凡是医疗事故或医疗纠纷涉及经济补偿,以及对工作失职而造成医院经济损失者,个人应承担经济责任,按医院《医疗事故、医疗差错处理规定》办理。
第二十五条凡已招标购进的药品不使用,却要病人外购,发现一例扣当事人一个月奖金,科室负责人扣一个月管理奖;凡申请购进本院的药品,因较长时间不使用导致积压、要限期将积压药品用完,如超期失效造成医院经济损失的,药品的申请人、药库保管员各扣一个月奖金,药剂科主任扣一个月管理奖。
第二十六条各临床科室、医技科室、门诊科室每月应进行环节医疗质量自控检查,对质量不合格的情况科室应及时找出原因,提出整改措施加以改进。
不按时完成科内质控者,扣除科内当月奖金的1%。