第一条为建立健全医疗安全（不良）事件报告制度，提高医疗安全（不良）事件信息报告的质量和效率，指导病区妥善处置医疗安全（不良）事件，推动医疗质量持续改进，切实保障医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》和《护士条例》等法律、法规，制定本规定。

第二条医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

第三条医疗安全（不良）事件根据所属类别不同，分为医疗安全（不良）事件、护理安全（不良）事件、药品安全（不良）事件和医疗器材安全（不良）事件四类。

第四条根据医疗安全（不良）事件对患者造成影响的严重程度，分为四级。

隐患事件：由于及时发现错误，尚未形成事实。

未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

第二章报告处理程序

第五条医疗安全（不良）事件实行电子邮箱、短信、电话、传真、纸质表格等多种途径上报。投诉管理办公室面向全院公开医疗安全（不良）事件上报的方式和方法，科主任、护士长为医疗安全（不良）事件上报的主要责任人，同时鼓励其他人员通过上述途径署名或匿名直报。

第六条上报原则

1．逢疑必报：只要医务人员不能排除事件的发生和医疗行为无关时，就必须上报。

2．濒临事件上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据医务人员的经验，认为再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。

第七条上报和核对时限及程序

隐患事件和未造成后果事件:发现人须在12小时内上报科主任或护士长，科主任或护士长须在5个工作日内填报《医疗/护理/药品/医疗器材安全（不良）事件报告单》上报至投诉管理办公室，投诉管理办公室将医疗安全（不良）事件分类整理，在每月30日之前将汇总结果分别反馈给医务处、护理部、药学部和医学装备部。

不良事件和警告事件：发现人须立即上报科主任或护士长，科主任或护士长在处理事件的同时立即逐级上报至投诉管理办公室和相关主管部门，在24小时内填报医疗/护理/药品/医疗器材安全（不良）事件报告单》，科主任或护士长及相关主管部门于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查处理。根据事件处置和发展情况，及时补充、修正相关内容。

第八条医疗安全（不良）事件上报坚持非惩罚性原则。对于主动上报医疗安全（不良）事件的科室或责任人，不予处罚。对主动发现与及时报告重大安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的非责任人予以保护和鼓励。病区上报医疗安全（不良）事件，医院予以奖励。

第九条每年以病区和学部为单位评选并颁发医疗安全（不良）事件报告贡献奖。评选标准：主动报告医疗安全（不良）事件的例数达到或超出医疗综合目标管理责任书的要求，且上报的医疗安全（不良）事件对流程再造有显著帮助，实现流程再造达到1项以上的病区或学部。

第十条对缓报、瞒报、谎报不良事件信息的个人、病区或学部，经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚；由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。

第十一条医疗安全（不良）事件发生后，科主任、护士长应及时采取针对性补救措施，将事件的危害程度降至最低，并对有关的实物如标本、药品、器械、用具、病历和医疗记录等按规定妥善规范保管，不得销毁、转移或涂改。对疑似输液、输血、药物引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

第十二条各病区对已发生的医疗安全（不良）事件应在5个工作日内组织本病区医务人员认真讨论，查找原因，制定并落实有针对性的改进措施，预防不良事件的再次发生。各部门应每季度组织医疗质量与安全管理委员会成员对上报的典型案例进行分析讨论，从医疗管理制度或工作流程层面提出修订建议和改进措施，并对类似事件进行跟踪监控，以减少和杜绝类似不良事件的发生。

第三章质量持续改进

第十三条投诉管理办公室建立医疗安全（不良）事件数据库，对每月上报的信息进行初步统计和汇总，对统计结果进行趋势分析和个案分析，对发生频次较高和危害程度较重的事件，及时向全院进行匿名通报，提出整改措施，必要时组织医疗安全专项检查，消除安全隐患。各主管部门要定期召开医疗安全（不良）事件学习会议，从错误中学习，避免类似事件再次发生。

第十四条投诉管理办公室每年将医疗安全（不良）事件编辑成册作为培训教材，警示全体医务人员，让每个成员及时学习到典型案例的经验教训，以降低医疗安全（不良）事件的发生率，保障患者安全。

第四章附则

第十五条本规定所称医疗安全（不良）事件不包括药品不良反应、预防接种异常反应和输血反应事件。有关药品不良反应、预防接种异常反应和输血反应事件报告，按照相关规定执行。