临床各科→医院感染管理办公室→分管院长→院长→召开医院感染管理小组会议，决定是否启动预案。

4、采取措施：

（1）科室医院感染领导小组，组织医生护士积极查找原因，根据情况采取有效的控制措，并协助调查。

（2）积极进行流行病学调查：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进行病原学检查。

（3）根据情况进行消毒处理，采取隔离措施。

（4）根据情况院感管理小组提议，报院长决定暂停收新病人、手术或诊疗项目。

（5）确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

（6）医院感染管理小组对调查结果进行分析、总结，形成文字资料存档。

（7）特别重大事件应及时请求济宁市疾病预防控制中心参与或请示上级主管部门予以协调处理。

（十三）医院感染暴发报告及处置方案

根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》及卫生厅通知要求，对医院感染暴发做到早发现、早报告、早处置，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全，制定本方案。

1、成立医院感染暴发报告处置领导小组：

组长：医院院长

副组长：分管院长

成员：医务处处长护理部主任院感办主任检验科主任相关临床科室科主任

2、医院感染暴发报告处置领导小组职责：

（1）负责医院感染暴发事件应急处理的统一领导、统一指挥；

（2）组织召开医院感染暴发紧急处理会议，制定控制措施，最大限度降低对患者造成的伤害；

（3）决定是否暂停收治新病人、暂停手术或诊疗项目等。

3、医院感染暴发报告制度：

（1）临床科室科主任为医院感染暴发报告第一责任人(院内报告)。

（2）当发生以下情况时，主管医生立即报告科主任，科主任调查后立即上报医务处、感染管理办公室，并记录备查；

■临床医生短时间内发现3例及3例以上临床症候相似、怀疑有共同感染源和感染途径的感染病例；或者发现3例以上同种同源感染病例；

■临床医生发现1例无菌手术感染者；

■某病区多重耐药菌3株或3株以上者；

■细菌室发现1例特殊病原体MRSA、VRE或其他新发病原体；

■可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染等。

（3）出现疑似医院感染暴发或医院感染暴发，院感办立即报告分管院长，并通报相关部门。

（4）经调查证实后的以下情况（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。感染管理办公室应在2小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告

（5）当发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，感染管理办公室查实后应当于12小时内向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

（6）对瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形，按有关规定对相关责任人进行处理。

4、医院感染暴发院内报告流程：临床科室科主任→医院感染管理办公室、医务处→分管院长→院长。

5、部门(科室)职责：

（1）临床科室：发现疑似医院感染暴发和医院感染暴发时，应立即上报医务处、医院感染管理办公室，并协助调查处理。

（2）医院感染管理办公室：对临床科室上报的疑似医院感染暴发或暴发病例进行调查核实，并按要求逐级上报，提出控制措施、消毒隔离技术指导及防护用品的储备等。

（3）医务处：负责组织医疗人员对感染病例的诊疗与抢救工作。

（4）护理部：负责组织护理人员对医院感染暴发的消毒、隔离措施实施。

（5）后勤处：负责公共环境消毒、医疗废物的消毒与处理。

（6）药剂科及药品招标：负责保障各类药品及消毒剂的供应。

（7）物流中心：负责保障医务人员和患者防护用品及医疗用品的供应。