12、必须将全部医疗项目（含自费）纳入财务、药品、医疗耗材和机打收据票据管理中。

13、严禁提供虚假账目、凭证、随货通行单、药品、医疗耗材增值税普通发票以及药品和医用材料进货凭证，采购的药品和医用材料无有效进货凭证等。

14、严禁通过冒名、伪造或篡改医疗文书及医疗费用收据或其他证明材料等手段办理医疗保险业务及办理医保医师、医保护士等备案。

15、未经参保人同意不得擅自为参保人办理门诊统筹、门诊大病等医疗保险业务。

16、严禁将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医保基金支付或不按规定结算费用。

17、严禁将承担医疗保险业务的科（诊）是出租、对外承包或交给无相关业务资质、非定点去办理。

18、必须严格执行国家基本药物制度、xx市社会医疗保险药品及诊疗项目管理的有关规定，常备药品备药应满足社区临床医疗业务的基本需求，所有药品等进货渠道必须正规合法。

19、严禁库房有假冒、伪劣、过期、失效药品耗材等以及非正规渠道购入的药品耗材等。

20、严格控制目录外药品及诊疗项目的使用，确需使用时应征的参保人本人或家属同意并签字；明确告知定点在本机构的参保人在住院、长期护理期间不得同时发生门诊大病、门诊统筹的等治疗

21、对于执行外送检的项目必须与承检机构签订服务协议，并将协议、送检项目和自检项目报医保部门备案，不得将送检项目按照自检项目结算，如有变更必须按规定及时变更备案。

22、建立《药品、医用耗材发放记录》，每次巡诊发放的口服药品及一次性尿垫等应及时填写相关信息，并由巡诊人员及参保人签字确认。

23、护理保险费用原则上应每3个月为在床参保人办理中途结算，及时为中途撤床、转院或死亡人员办理结算并按规定为参保人提供护理保险结算单、费用明细以及医疗费收据，严禁出现参保人转出或死亡后不及时办理撤床结算，仍继续上传费用等。

24、严禁采用现金、礼券及生活用品等方式诱导参保人办理护理保险业务。

25、应建立护理保险在床病人一览表、出入院日志；设立相对独立的医疗专护病区及医护型养老区域且表示明显，并对医护型床位进行编号。

26、严禁出现上传的护理保险费用明细与实际情况不符及上传的《日常生活能力评定量表》评分与病人实际情况明显不符的现象。

27、严禁为不符合护理保险办理条件的参保人办理护理保险业务。

各单位及相关人员必须严格遵守以上各项规定，如出现上述违规事件公司将按照《xx市社会医疗保险社区定点医疗机构医疗服务协议》、《xx市长期护理保险定点护理服务机构医疗服务协议》中的违约条款之规定对违规单位负责人及责任人予以处罚，情节严重的将予以开除并追究其法律责任。

医保基金专项检查工作方案3

为了响应xx市医保中心开展医保基金专项治理活动的有关要求，经我院相关工作人员的努力，我院严格要求对科室医保基金专项治理活动进行了自查自纠，对照标准，认真排查，积极整改，在一定程度上维护了医保基金的安全运行。

现将自查工作情况作如下汇报：

一、医疗保险基础管理：

1、我院成立有分管领导和相关人员组成的基本医疗保险管理小组，具体负责基本医疗保险日常管理工作。

2、各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料按规范管理存档。

3、医保管理小组定期组织人员对参保人员各种医疗费用使用情况进行分析，如发现问题及时给予解决，不定期对医保管理情况进行抽查，如有违规行为及时纠正并立即改正。

4、医保管理小组人员积极配合县社保局对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和相关资料。

二、医疗保险服务管理：

1、提昌优质服务，方便参保人员就医。

2、对药品、诊疗项目和医疗服务设施收费明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为发生。

3、对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂牌住院等现象发生。

4、对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

5、经药品监督部门检查无药品质量问题。

三、医疗保险业务管理：

1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。

2、达到按基本医疗保险目录所要求的药品备药率。

3、检查门诊处方、出院病历、检查配药情况均按规定执行。

4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定。

5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定。

四、医疗保险信息管理：

1、我院信息管理系统能满足医保工作的日常需要，在日常系统维护方面也较完善，并能及时报告并积极排除医保信息系统故障，确保系统的正常运行。

2、对医保窗口工作人员操作技能熟练，医保政策学习积极。