(5)科内或全院性会诊及疑难病症讨论，应做详细记录，请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

(6)凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病情记录内。

(7)凡决定转诊、转院的患者，必须经医务科、主管业务院长同意方可转院。经治医师必须书写较为详细的转诊或转院记录，科主任或主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

(8)经治医师应及时将各种检查报告单按顺序粘贴，并在报告单上缘用红笔标记异常结果，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

(9)出院小结和死亡记录应在患者出院、死亡当日完成。出院总结内容包括病历摘要，住院期间的病情转变及治疗过程、疗效、出院诊断、出院处理意见等，由经治医生书写，主治医生审查签字。死亡记录除书写病历摘要、治疗经过外还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因等，由经治医师书写、科主任审查签字。死亡病历的详细讨论记录亦附于病历内。

(10)经上级医师检查修改较多的病历，经治医师应另行抄写清楚。

5、门诊病历书写要求

(1)要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、单位或住址由陪护人填写、挂号室应核对清楚。主诉、现病史、个人生活史、查体、神经系统检查中主要的阳性或阴性症状、诊断(或拟诊)及治疗、处理意见等均需记载于病历上、由经治医师书写签字。

(2)每次诊察应另填写时间。

(3)门诊患者需要住院治疗时、由经治医生签字住院处方，并在病历上写明转院原因和初步诊断。

(4)必须记载好每次的诊查记录、字迹要清楚，并签字，正确诊断必须在不多于三次诊查后作出。

附:病历书写的有关规定:

年龄:应填写实足年龄或出生年月。

职业:应填写专业职务或工种，不应笼统填工人、职员。

入、出院诊断日期:应注明年、月、日、小时,以24小时算,。

出院诊断:应按主次疾病顺序填写～一般不得以症状代替诊断。

6、诊断符合:指第一诊断相符者，不得随意更改。

(1)门诊诊断:指患者登记住院时门诊医师所确定的疾病诊断。

(2)入院诊断:指患者进入病房，科主任或主治医生对病历审修后所确定的诊断。

(3)出院诊断:指患者出院时所确定的最后诊断。

(4)病理诊断:主要指各种活检及细胞学的诊断。

7、入院后确诊天数:指患者入院后明确诊断所需的天数。

8、与上次间隔时间:同一疾病，此次住院与前次住院间隔时间。

十、病历书写质量二级考核制度

1、科级病历质量管理与考核:

(1)住院医师

按《广东省住院病历书写标准》(以下简称《标准》)，《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。

(2)主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历，对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小时内完成。

(3)(副)主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管患者病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个医生。

(4)科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。

2、院级病历质量管理与考核:

(1)医务科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

(2)病历质控小组每月对每个科室抽查5-6份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医务科。对于不合格病历按相关规定处理。

(3)对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。

3、病历质量基本要求:

(1)按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分?96分。

(2)无因质量缺陷而负法律责任的病历。