4、其他:

(1)任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

(2)患者突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。

(3)不准对有投诉或有不满意见的患者的病历作任何修改。

十一、医嘱制度

1、医嘱一般在上班时间和患者入院2小时内开出，要求层次分明、内容清楚、转抄和整理必须准确，不得涂改，如需更改或撤销时，应用红笔填写“取消”字样并签名，临时医嘱应向护士交待清楚，医嘱要按时完成。开写执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、医生写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后可执行，医师要及时补记医嘱，每项医嘱一般只包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率作风。

3、医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

4、附辅助检查时限规定:

(1)医护之间要加强沟通，及时通报患者常规辅助检查情况。经治医生要注意追踪报告单，并对结果进行认真分析。

(2)白天入院患者的血常规和心电图检查应在入院当日完成检查，晚上入院患者的血常规和心电图检查应在第二天上午完成检查。

(3)非急诊急症检查的脑电图、B超、胸片、TCD、彩超等原则上应在医嘱第二天完成检查，特殊情况(如患者不合作)不能及时检查时应报告医生，并在病情得到有效控制后尽快完成检查。

(4)夜间或节假日属急诊急症患者的检查、检验，根据病情需要立即做时，由值班医生通知检验科或特检科回院检查。本院无条件做的必要的检查项目，报告医务科同意后转送外院检查。

十二、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任(副主任)、主任医师(副主任医师)外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长批准，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。

2、分管门诊主任(门诊组长)外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其他门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师(医师、医士)外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科批准，再到有关部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师(士)去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

5、各级医师外出时，必须保持通讯工具的畅通，以便及时联系，保证医疗工作的正常进行。

十三、操作报告制度

(一)集体讨论制度

1、新的有创操作项目需由有关医师提出，为保证其安全，有效地应用于临床工作，不给患者带来损害，在开展之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出综述或报告，在本病区进行预讨论。

2、病区预讨论:由病房主任或专业组长主持，病区医师及护士长参与，充分发挥意见，认真讨论，并有详细记录，其结果形成书面报告(附相关资料)报科主任。经科主任修改后，提交科内大讨论。

3、科内大讨论:由科主任主持，全体人员参与，进行积极讨论，充分发挥民主集中制，对该项操作的适应证、并发症、禁忌证等进行充分论证，讨论内容应作详细书面记录，同时制定出新的有创操作的操作常规。

(二)报批程序

1、对于操作常规以外的有创操作，任何人无权擅自进行，必须经过科内讨论、申报、审批、知情同意等一系列程序。

2、在经科内充分讨论，取得一致意见后，应将讨论报告及相关资料送医务科备案，申请报批。

3、医务科同意开展后，及时与经管办联系，协商收费事宜，由经管办负责向市物价部门报批，确定收费价格。

(三)知情同意程序

1、在进行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代清楚此项有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性。

2、强调操作可能引起的并发症和存在的其它问题，让患者和家属充分知情，尊重患者及委托人意见，并在相应"知情同意书"上签字后，方可实施。

(四)对疗效的分析评价程序

1、对于新的有创操作，一经开展即应完善对其效果、并发症的监测，并进行评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

2、认真详细记录病历。

3、定期总结病历，与常规操作进行比较。

4、检索文献，查阅资料，与其它医院进行比较。

5、写出报告或文章。

十四、手术室工作制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品物品器械管理制度、值班制度等，保持室内整洁。进入手术室时，必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、室内必须保持严肃、安静、禁止喧哗，不遵守手术室工作制度者，手术室负责人有权拒绝进入手术室，并通知有关部门。