下面这些是小编精心收集整理的医疗保障工作方案范本5篇，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读下载。

医疗保障工作方案1

众所周知，有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键所在，但在医疗保险基金运作的整个过程中，由于参与上体较多，基金管理与运带技术复杂，加上基本医疗保险基金受经济环境和社会环境等多种环境变量的影响，因此，影响我国基本医疗保险基金的风险因素是极其复杂的。*按照基本医疗保险基金的实施过程，即基金的筹资风险、基金的管理风险以及基金的给了」风险一个方面进行基本医疗保险基金的风险管理分析。

一、我国基本医疗保险基金的筹资风险

第一，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，许多参保单位保费不能及时到位，拖欠、拒交现象严重，有的甚全收不回来，造成死账、呆账，使得征缴率偏低，因面产生筹资风险。

第二，由于制度规定离退休人员单位与个人尤需缴纳医疗保险费，因此，许多用人单位多会采用选择性参保的方式。例如:有的单位让老、弱、病、残的职工参保，年轻力、尤病、少病的人不参保。这将造成离退休人员人数与在职职工人数比例不断地上升，导致医疗保险基金筹资额减少，给了额增大，抗风险能力减弱，最终会给基本医疗保险基金的筹资带来风险。

第三，由于制度规定以医疗保险费形式征收基本医疗保险基金，使得参保单位工资总额，使工资的计征标准偏低，或是以实物工资代替货重工资，减少医疗保险费的缴纳金额，带来医疗保险基金的筹资风险。

二、我国基本医疗保险基金的管理风险

基本医疗保险基金从征缴到基本医疗保险基金的流转再到基本医疗保险基金的所有管理流程中，由于管理环节复杂，管理有效性弱、管理不健全等多种原因，使得在这一过程中也处处存在风险。其风险上要体现在以下两个方面。

一方面，由于我国目前的医疗保险基金还是专款专用，投资模式单一，除获得利息外，没有大规模的投资，因此，基本医疗保险基金保值增值的风险随利率的变化波动大，随着经济形势的变化很容易贬值。另一方面，个人账户效率与公平问题凸显，由于刘个人账户的管理不当，使得个人账户费用控制效果不理想、共济性有限加上庞大的隐形债务使个人账户“空账”运转现象严重，增加基本医疗保险的制度风险。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理风险受到很大影响，整个医疗保险系统的运行效率。另外值得注意的是，个人账户沉淀太多，将直接导致统筹基金余额不足，造成统筹基金能力下降，会进一步将风险转移到支了引价段。

三、我国基本医疗保险基金的给付风险

第一，目前，在我国，医疗保险按项目费仍占支配地位，在公共投人不足与陈管制度不完善的情况下，这不仅激励了医疗服务机构诱导患者需求的行为，也刺激了道德风险和逆向选择的发生。这在一方面造成了医疗资源的浪费，另一方面将给我国基本医疗保险基金的给了带来巨大压力，增加风险。

第二，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险自愿参保、大病统筹的制度设计必然导致参保刘象的逆向选择，从面直接威胁到制度财务和基本医疗保险基金给了的可持续性。医疗保险放弃“保小病”的制度设计，会弱化人们疾病预防的重视程度，进面加重医疗体系的治疗负担和医疗保险的给负担，给我国的基本医疗保险基金带来给风险。

第三，我国人口老龄化趋势明显加快，人均寿命也有明显的上涨，需要的基本医疗保险基金量增加。人口老龄化会加剧公民基本医疗需求的限性和基本医疗保险基金筹集的有限性乙间存在的矛盾，大大增加我国基本医疗保险基金的风险，给基本医疗保险基金抗风险能力的提高造成威胁。

总之，基本医疗保险基金的安全是基本医疗保险平稳、有效运行的关键，是基本医疗保险制度可持续发展的物质基础和前提。因此，只有建立、健全的基本医疗保险基金体系和与配套的风险防范机制，才能使医疗保险基金更有效的惠及人民。

医疗保障工作方案2

一、管理机构

1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，负责公费医疗、医保和新农合的管理工作，具体落实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。

2、各科室科主任护士长是医保管理的责任人，并设立兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

二、就医管理

1.为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农合专用挂号收费、出入院、咨询窗口；设立医保门诊，方便慢性病患者的诊治。

2.医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院；将就诊情况清晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超范围、超量使用。

3.各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院；对于因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续；医疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。

4.医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书写规范》认真书写医疗文书；医保住院患者的诊治项目要全部记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单一致；使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据支持；出院带药不得超量。

5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准，鼓励按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，选择药品和卫生材料；不符合医保限定用药使用范围、但根据病情临床确需使用时，视同丙类药品管理；使用丙类药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存入病历内。

6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。

7.严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分解收费和比照收费；准确执行医保基金支付规定，严格按经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法；及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清单，耐心解答患者的费用问题。

8.医院医保、财务、信息等科室互相协作，加强与医保经办机构的沟通，及时解决医保信息系统运行中的各种问题，确保门诊刷卡和出入院办理等工作顺畅进行；如因医保经办机构的原因或暂时不能解决的问题，应向患者解释清楚，并在系统正常或问题解决后及时告知患者。

9.异地医保、托管医保、新农合、工伤、生育保险等未联网结算的患者入院后，各级医师应严格执行相关规定，合理检查、合理治疗，并提醒患者与相应的经办机构联系履行备案手续；出院时，临床科室应打印费用汇总单，告知患者医保审核和病历复印地点，方便患者备齐相关资料回当地报销。

10.参保人员住院时，要向参保人员发放患者住院须知》，出院时发放《出院问卷调查表》，并及时对问卷调查结果进行统计分析，以进一步改进工作，有效维护参保人员的合法权益。

三、监督考核

1.将医保考核纳入医院绩效考核体系，包括医保管理指标（如次均住院费用、平均住院日、丙类费用比等）、病历与费用违规项目、日常监督检查结果等，按分值与科室绩效考核挂钩。

2.各科室要严格执行各项医保制度，发生违规费用，导致医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，按责任确定承担比例，与科室绩效考核挂钩。

3.各科室应按照、总额控制目标、次均费用标准和病种付费定额控制医保患者的住院费用，无合理的理由而超标准的费用，因医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，与科室绩效考核挂钩。

4.将医保管理情况与工作人员的职称聘任、绩效考核等挂钩，如有恶意套取医保基金的重大违规行为，实行一票否决制。

5.对于管理规范、医保质量控制指标正常、无投诉的科室，在医保绩效考核中给予奖励。

希望全院职工大力支持并参与医保管理工作，主动执行医保制度，配合医保管理部门合理运用医保基金，在保证医疗质量的同时、控制医疗费用，将因病施治、合理医疗、合理用药落到实处，真正成为医保经办机构及参保人员的放心医院。

医疗保障工作方案3

一、概述

医疗保障工作是社会保障体系的重要组成部分，关系到广大人民群众的身体健康和生命安全。为了全面推进医疗保障事业的发展，提高医疗保障水平，制定本工作方案。