下面这些是小编精心收集整理的医院医保管理实施方案精选5篇，希望可以帮助到有需要的朋友，欢迎阅读下载。

医院医保管理实施方案1

一、管理机构

1、在院长领导下，由一名副院级领导分管医保工作，设立医疗保险管理办公室，由全职管理人员和专业技术人员组成，负责公费医疗、医保和新农合的管理工作。具体职责包括：落实医保政策，制定各项医保规章制度和操作流程，承办医保业务，宣传医保政策，培训医护人员，监督检查各科室的医保工作情况，并做好与各级医疗保险经办机构的沟通和协调工作。

2、各科室科主任和护士长是医保管理的责任人，并设立兼职的医保质控员，建立医院、科室、医疗小组或个人的三级医保质控组织，参加医院医保培训，落实各项医保制度，反馈执行中存在的问题并及时改进，做到合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。

二、就医管理

1、为方便参保人员就医，在门诊和病区设定医保和新农合专用挂号收费、出入院、咨询窗口。同时设立医保门诊，方便慢性病患者的诊治。

2、医师在为参保人员门诊、急诊诊疗过程中，应认真对照医保卡（册）进行身份识别，严禁冒名住院。将就诊情况清晰、准确、完整地记载在医疗保险诊疗手册内，并注意不能超范围、超量使用。

3、各级医师应执行原卫生部制定的《病种质量控制标准》，严格出入院指征，禁止挂床住院、分解住院。对于因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神病患者除外）致伤就医的患者，不可办理成医保住院手续。医疗费用应当由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，医院与医保经办机构协商后确定支付方法。

4、医师应按照卫生部门的《处方管理办法》和《病历书写规范》认真书写医疗文书。医保住院患者的诊治项目要全部记录在病历中，使医嘱、检查（治疗单、病程记录、费用清单）一致。使用医保限制用药并按目录内药品支付时，需在适应证限定范围内，并有相应的临床体征、检查化验、临床诊断依据支持。出院带药不得超量。

5.医保药品和诊疗目录是医疗保险基金费用支付标准。为了控制医保费用，我们鼓励患者按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、优先选择相同品种中性价比高的产品的原则，选择药品和卫生材料。如果不符合医保限定用药使用范围，但根据病情临床确需使用时，我们视同丙类药品管理。使用丙类药品和诊疗项目，须经医保患者或家属签字并将知情同意书存入病历内。

6.医保科负责审批、报销经办机构指定的项目，包括急诊费用、特殊检查及治疗、植入材料、血制品、外转外检、门诊慢性病鉴定、本院职工的生育、工伤费用等。

7.我们严格执行物价部门的收费标准，严禁超标收费、分解收费和比照收费。我们准确执行医保基金支付规定，严格按经办机构的管理制度履行各种报销和结算办法。同时，我们会及时向参保患者提供住院费用日清单和汇总清单，并耐心解答患者的费用问题。

8.医院医保、财务、信息等科室会互相协作，加强与医保经办机构的沟通，及时解决医保信息系统运行中的各种问题，确保门诊刷卡和出入院办理等工作顺畅进行。如果因医保经办机构的原因或暂时不能解决的问题，我们会向患者解释清楚，并在系统正常或问题解决后及时告知患者。

9.对于异地医保、托管医保、新农合、工伤、生育保险等未联网结算的患者入院后，各级医师应严格执行相关规定，合理检查、合理治疗，并提醒患者与相应的经办机构联系履行备案手续。出院时，临床科室应打印费用汇总单，告知患者医保审核和病历复印地点，方便患者备齐相关资料回当地报销。

10.参保人员住院时，我们会向参保人员发放患者住院须知，出院时发放出院问卷调查表，并及时对问卷调查结果进行统计分析，以进一步改进工作，有效维护参保人员的合法权益。

三、监督考核

1.将医保考核纳入医院绩效考核体系，包括医保管理指标（如次均住院费用、平均住院日、丙类费用比等）、病历与费用违规项目、日常监督检查结果等，按分值与科室绩效考核挂钩。

2.各科室要严格执行各项医保制度。如果发生违规费用，导致医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会按责任确定承担比例，并与科室绩效考核挂钩。

3.各科室应按照总额控制目标、次均费用标准和病种付费定额控制医保患者的住院费用。如果无合理的理由而超标准的费用，因医保经办机构拒付而造成医院经济损失的，我们会与科室绩效考核挂钩。

4.将医保管理情况与工作人员的职称聘任、绩效考核等挂钩。如果有恶意套取医保基金的重大违规行为，我们会实行一票否决制。

医院医保管理实施方案2

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与**市医疗保障局签订的医保定点机构医疗服务协议的内容，根据全市医疗保障工作会议内容和*市长讲话精神，结合医保基金现状和我院实际，特制订本方案：

一、健全组织领导，加强医疗保险管理

1、成立****医院医疗保障工作领导小组，配备专职医疗保险管理人员，明确管理职责。领导小组负责全院医保工作的协调、管理、监督和具体业务有关工作。

****医院医疗保障工作领导小组

组长：***

副组长：**、***、***

成员：****

专职人员：**

2、完善各项医疗制度，建立与基本医疗保险管理相适应的管理制度。

二、政策宣传及信息管理

1、悬挂统一的定点医疗机构标牌。

2、设置“基本医疗保险政策宣传栏”，并由专职人员及时更新医保政策宣传栏内容。

3、定期组织院内工作人员学习基本医疗保险的政策法规。

4、在院内显要位置设置基本医疗保险投诉箱，公示咨询以及举报电话，积极为前来就诊的参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉和建议。

5、与医保相关的电脑做到专机专用，保障网络畅通和医保软件的设置。

6、制定信息系统应急预案。

三、医疗服务和医疗质量

1、规范医疗行为，严格执行各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定。合理检查、合理用药。