5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数量超标、超标准收费、重复收费。

6、病历中没有相应记录的药品和治疗项目。

7、病历中没收存报告单的检查、检验项目。

8、病历记录与实际处方不符的药品。

9、因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通肇事、工伤、生育及自杀自残（精神病患者除外）致伤而就医。

10、以预防、保健、康复治疗为主要治疗目的就医。

11、将不符合住院条件的参保人员收入住院，或者拒收符合住院条件的参保人员。

12、存在接收冒名顶替住院（身份证、医疗证和本人不符）。

13、参保人员在住院期间串换药品。

14、向参保人员提供超基本医疗保险的医疗服务或需由参保人员首先承担一定费用的项目时（包括自费药品、乙类目录药品、不予支付和部分支付医疗服务项目），应向参保人员或其家属详细说明原因，并征得参保人员或其家属同意，在“参保病人签字单”上签字后方可使用，否则参保人员有权拒付相关自负费用，由此造成的纠纷与经济损失由科室承担。急救时，病人无法签字且其家属不在长场的情况下，应在三日通知参保人员或家属履行手续。

15、参保人员住院期间，没有按规定履行外购药审批手续的。

16、参保人员出院时带药超量的。

17、参保人员在乙方就诊发生医疗事故的，按照医疗事故处理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用，甲方不予支付。

18、需要经审批后使用但未经审批的费用。

19、超过我市卫生行政部门、劳动保障行政部门或甲方规定的费用。

20、其他不符合基本医疗保险有关规定的费用。

（十）以科室为核算单位进行计算：

1、将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的10%以内（即自费部分不超其总费用的10%）；将所有住院参保人员的医疗费用平均个人总负担控制在其医疗总费用的35%以内（即甲类药品、乙类药品、检查、治疗费中个人承担部分与自费类之和）。

2、二级医疗机构要将参保人员药品费用支出控制在医疗总费用的50%以下。

（十一）病历首页右上方要加盖“医保病人”专用章，以示区别。

（十二）要及时掌握医保新政策，操作中如有疑问及时与医保科联系。

（十三）以上款项凡发生违规操作，造成医保中心罚款者，将按照院医保〔2004〕6号文件执行。

二、基本医疗保险护理人员管理制度

（一）对待医保患者要热情服务，做好医保政策及手续办理流程的解释工作。

（二）对新入院的参保病人，要复核医保IC卡或身份证，要求病人住院期间卡、证随身携带，防止冒名顶替诈骗保险金。并按规定在住院一览表和床头卡上标注医保病人标识。

（三）对参保患者详细讲解《医保病人住院须知》。应将所安排的病床收费标准告知本人或家属，患者可自由选择不同档次的病房，但余额自负（医保支付床位费为：9元/天）。因特殊原因安排超标准病床时，应征得参保人员或家属的同意并在签字单上签字。

（四）医保病人住院期间必须在医院接受治疗，夜间在病房居住，否则视为挂床。

（五）严格执行《河南省医疗服务价格（试行）》中诊疗项目物价管理的规定，严禁将非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目，不得多收费、分解收费或少收、漏收。项目、次数清晰并与医嘱核对无误。每日向病人按时发放一日清单，并负责一日清单的解释工作，不得推诿病人。

（六）严把取药关，监督乙类药和自费药的使用，严禁苛扣病人药品，不准开搭车药。严格按照医嘱规定发药，做到发药到手，看服到口。为了医疗安全禁止病人积攒药品。

（七）按规定督促病人办理各种审批、出院手续。负责将其出院证交住院收费处。

三、基本医疗保险药剂人员管理制度

（一）药剂管理人员应根据《河南省基本医疗保险药品目录》及用药要求，及时调整药品种类，拆整为零，符合基本医疗保险关于用药剂量的规定，以满足临床医生的用药要求。进药原则优先选择疗效好，价格低的药品，严格执行主管部门的药品定价。

（二）建立基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型、规格、支付类别、价格等详细资料。药品目录内备药率西药达80%以上，中成药达60%以上，自费药品控制在总使用药品比例的10%以下，药品规格发生变化时及时通知临床科室、医保科。

（三）严把进药渠道，为参保人员提供的药品中出现假药、劣药时，药品费用及因此而发生的相关医疗费用，医保中心不予支付。非法收取药品回扣时，一经查实，医保中心将扣除该种药品的全部费用。

（四）应认真做好《药品目录》中，药品医保支付类别的对应工作。杜绝由于目录未对应而导致参保人员个人自费现象的发生，以致医院垫资费用被扣，给医院造成经济损失。

（五）新药购进后应及时与《河南省基本医疗保险药品目录》进行核对，如为医保用药应将药品编号和医保支付类别及时填表交医保科报医保中心审批后，进入医疗保险用药支付范围。凡超出药品目录范围的药品一律按自费。（医保药品实行商品名价格审批准入制度）。

（六）严把处方关，对于不合格、不合理处方不予发药。退药不得超过3－4天，药量（一次大开处方量）。

四、基本医疗保险收费人员管理制度

（一）收费结算人员及电脑程序维护人员，对待参保人员要热情，解释要耐心。

（二）住院收费处接诊入院病人时必须询问其是否参保，为参保人员发放“xx市基本医疗保险住院申请表”；回收医保住院申请表时要认真核对医保卡或身份证原件，并在住院证上加盖“基本医疗保险”章，防止冒名骗保现象发生。