（二）医疗监督部门对住院治疗的参保人员办理住院手续的申请资料，以及住院期间需由医疗保险基金结算费用的特殊检查、特殊治疗和特殊用药的申请时，应按照有关规定进行登记。

（三）对住院登记审核、就诊监管、医疗服务监管、个人申报的住院费用等业务，医疗监督部门和待遇审核部门应按照相关规定进行审核，审核中发现的有关情况需要进一步核实的，应进行核查。核查人员在核查中应按有关规定和行政诉讼中的证据要求获取证据，形成证据链和相关调查材料。

（四）每项业务审核均须经办人初审、复核人复审程序完成。经办人员进行初审，应按规定程序进行核查，并签名确认，再由科长复审确认，若发现不符合政策规定的，应立即退回重审，特殊情况交分管领导审定或组织人员会审。复审、会审后的支付单据经单位负责人或分管领导签名后，交基金管理部门支付现金或开具支票。

（五）各定点医疗机构和药店的医疗费用按月进行结算。

1、每月20日至25日，各定点医疗机构和药店将月度费用申报表，送待遇审核部门经办人员初审并签名确认，再由科长复审确认，经分管领导签名后交基金管理部门办理资金转帐。

2、医疗监督部门通过计算机联网对定点医疗机构和定点药店发生的医疗费用实施非现场监控，对异常费用进行现场检查。

第二十条稽核部门要通过计算机网络系统随时监控各业务部门的工作，不定期随机抽查各业务部门经办的业务，发现问题要及时向分管领导和主要领导报告。稽核部门应建立稽核工作台帐，并将相关稽核检查情况及时反馈至被稽核单位和相关科室。

第四章财务会计控制

第二十一条财务管理人员应严格按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》等有关规定进行会计核算，编制会计报表。严禁弄虚作假。

第二十二条财会人员一律要求持证上岗。基金会计、出纳做到职责权限明确并相互分离、相互制约，出纳不得记录和保管基金帐簿，不编制、审核记帐凭证。

第二十三条对于基金核算实行电算化，一人一个操作密码，严禁以他人密码进行会计核算操作，并安装防计算机病毒软件，必须保证计算机安全运行，做到及时备份数据，妥善保管。

第二十四条基金管理部门与财政部门共同商定，根据社会保险基金管理要求只在同一家国有商业银行开设一个基金收入户、支出户和财政专户。

第二十五条按规定程序使用保险柜，保险柜钥匙和密码未经许可不得告知他人或委托他人代为保管，做好防盗防范措施。

第二十六条对每月向定点医疗机构和定点药店结算的医疗费用一律通过银行转帐，不得支付现金或现金支票。对1000元以下的个人结算业务可以支付现金，超标准的应开具现金支票。对现金及银行存款应做到日清月结，严禁坐支现金，并严格现金库存限额管理，库存现金超限额的应及时缴存银行。

第二十七条基金管理部门对原始凭证进行审核把关，原始凭证必须符合社会保险基金会计制度的统一规定，对不真实、不完整、不合法的原始凭证不予接受或要求其更正补充。如发现原始凭证中金额有误的，应退回出具单位重开。

支出原始凭证须经办人、经办部门负责人签名，分管领导审批后，方可办理支付手续。

第二十八条会计帐簿登记，须由会计根据审核批准后的原始凭证为依据，进行计算机录入。录入后打印出记帐凭证，经基金管理部门负责人、会计共同审核无误后，签字盖章，会计据此打印出相关明细帐及会计报表。

第二十九条基金管理部门对不同账务应定期核对，做到账证、账账、账表、账实相符。同时，银行日记帐和银行对帐单每月交稽核科审计一次。

第三十条基金预算。年度终了前，基金管理部门按照财政部门规定的表式、时间和要求，编制下一年度基金预算草案，报市劳动保障局审核，经市财政局复核、市政府批准后执行。定期对预算执行情况进行分析。

基金决算。年终，对各项基金收支及存款余额核对无误后，基金管理部门按规定表式和填报要求，编制年度基本医疗保险基金会计决算报表，分别报送有关部门审核。基金管理科对全年的基金收支、结余情况进行分析，经领导审阅后，报送省、市主管部门。

第三十一条基金管理部门要做好基金的调度和保值增值工作，严格按规定将收入户资金转存财政专户，及时向财政部门报送结存资金转存定期的计划。

第三十二条会计人员调动或其他原因离职，必须按规定进行交接。一般会计人员交接，由基金管理部门负责人监交；基金管理部门负责人交接，由单位负责人或上级单位派人监交。移交清单一式三份，移交人、接交人、监交人签字后生效。

第三十三条稽核部门负责购买银行票据及其它票据，对购买的票据要进行登记，基金管理部门经办人员在领取之后要顺序开具，对作废的票据加盖作废章，银行票据应作为当期会计凭证的附件。

第五章信息系统控制

第三十四条医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。

（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。

（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。

（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。

（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。

（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。

（六）严禁系统设计、软件开发等技术人员介入实际的业务操作。对系统的数据资料必须建立备份，异地存放。系统应具备严密的数据存取控制措施，数据录入应依照合法、完整的业务凭证照实输入。

第三十五条根据业务流程和业务系统功能划分各个部门和岗位的职能，经医疗保险经办机构主要负责人批准后，赋予业务操作人员和系统维护人员等各类人员的职责和使用权限。第三十六条原则上不得对数据库进行操作，因业务处理需要必须对数据库操作时，须经医疗保险经办机构主要负责人批准，并由稽核部门监督执行。

第三十七条系统网管人员要做好防火、防尘、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班和出入登记等制度，确保设备的正常运转。加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

第六章部门协调与控制

第三十八条与开户银行之间的协调控制。

（一）开户银行应认真审核、及时传递基金收付单据，按规定计算各季度基金存款利息，保障基金安全完整；每月终了后，开户银行及时打印“银行存款对帐单”，复印“财政专户存款对帐单”及有关回单。

（二）医保经办机构及时到开户银行取回“银行存款对帐单”、银行回单及有关复印件，认真核对，发现问题应及时查明原因并作相应处理。

第三十九条与定点医疗机构及定点药店之间的协调控制。

（一）医保经办机构对符合条件的定点医疗机构、定点药店提出的申请进行审查，签订协议，明确各自的权利与义务。医保经办机构应对定点医疗机构和定点药店实行监控、巡查和参与年终考评。

（二）定点医疗机构和定点药店通过医保计算机网络结算参保人员就医、购药费用，数据实时传输至医保数据库保存。医保经办机构通过医保网络系统实时监控定点医疗机构和定点药店医疗费用的发生情况，对定点医疗机构和定点药店的医疗服务行为进行监控。