（三）医保经办机构在一定时间内对申报费用进行审核确认，发现问题应及时查明原因并作相应处理，处理情况及时反馈给定点医疗机构和药店。

第四十条与财政部门之间的协调控制。

（一）经办机构依据本年度基金收支预算，根据月末“支出户存款”余额及次月基金支付计划，填写《社会保险基金月使用计划申请表》，报市财政局审核拨付；并按月与市财政局核对“财政专户”收支和结余情况，发现差错应及时查明原因，保证账账相符。

（二）接受并配合上级部门的非现场监督。按月向省局、市劳动保障、财政、审计等部门报送基金会计报表。接受并配合省、市有关部门的各项检查，确保所提供的会计资料真实完整。及时地总结分析检查中暴露出的问题和不足，并尽快坚决予以整改。

第七章内部控制的管理与监督

第四十一条医疗保险经办机构负责人对本单位内部控制制度的建立健全和有效实施负全面责任，分管负责人按其分管范围负相应责任，部门负责人对本部门内控制度的实施负全面责任，经办人员负具体经办责任。

第四十二条各部门负责人每年应对本部门内部控制制度的适当性及执行的有效性进行抽样自查，并建立相应的自查记录，年终进行总结。

第四十三条稽核部门履行内控的管理与监督职能，依照国家有关医疗保险政策、法规以及规范性文件，制定内控检查年度及日常工作计划，报单位主要负责人批准后，定期或不定期地对内部控制体系的运行情况进行检查。稽核部门行使内部控制制度的监督检查职能，有权按规定对单位所有部门及人员控制制度的执行情况进行内部督查，各部门及人员不得拒绝，对督查的情况和问题，负责提出处理建议意见。

第四十四条稽核部门在对内控制度运行情况的检查过程中可以查阅、复制有关文件资料，检查有关凭证、账簿以及其他相关资料和资产等，对检查事项有关问题进行调查，对违反内部控制制度的行为做出临时处理决定。

第四十五条稽核部门应按照内审程序进行检查，做好检查笔录。笔录由稽核人员和被检查部门负责人签字或盖章。对主要资料要进行复印并由被检查部门负责人签字或盖章。稽核部门应将检查结果在本单位进行公示。

第四十六条稽核部门应对内控制度运行的检查情况作出评价。对内部控制检查中发现的问题，及时报告主要领导，并提出整改建议。

第四十七条各部门、岗位和业务环节，应建立责任人差错追究制度，强化内部监督制约。

第四十八条建立健全内控考评机制。内控考评工作采取本级自评、上一级考评、稽核部门考评业务部门的形式进行。内控考评工作每年进行一次，考评时限为上年度。

考评结果作为年度目标考核的重要依据，对内控工作好的医疗保险机构和个人进行表扬和奖励。医疗保险机构工作人员不遵守内部控制制度而造成不良后果的，应视情节轻重追究相应行政责任，并予以相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

考评内容：

（一）单位（部门）领导是否重视内控建设，是否建立有利于控制风险的组织架构等。

（二）医疗保险机构是否制订科学合理的内部控制制度，并按内部控制制度规定完善业务操作规程和岗位责任制。

（三）各项业务是否严格按照业务操作规程办理，岗位责任制是否落实，是否存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为。

（四）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确，相关岗位之间的制约是否落实到位。

（五）基金的收支是否符合标准和规定；是否存在医疗保险基金被贪污、挪用、截留等现象。

医疗保障基金使用内部管理制度2

一、核验参保患者身份制度

（一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。

（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。

建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。

（三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现（超过银行制定标准的，打卡）。

二、参保等人员出入院管理制度

（一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。

（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。

（三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。

（四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。

三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度

（一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。

（二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。

（三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外高一级医院和专科医院定点医疗机构就医的，应由主治医生出具诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保中心登记）后，方可转院治疗，急诊病人在住院5天之内补办好转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。

（四）由我院转出的职工和城镇居民，回来后持发票，清单，出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销），出院后期限超过2个月不办理报销手续者，逾期不予报销。

（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。

（六）已在我院住院治疗起效,符合下转条件的参保病人,我院应为病人积极提供方便,及时办理下转手续。

四、医疗保险药品使用管理制度

（一）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。