1. 在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者，需要将其病例全部建档，体检表和随访表由医护人员负责统一管理和维护。就诊的糖尿病和高血压患者信息填入体检表，由信息科进行统一汇总和筛查。

2. 每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

3. 全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员进行动态管理和维护。

慢性病防控管理方案4

随着经济的发展，人们的生活方式发生了变化，老龄化现象也在加速。因此，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的患病率也在快速上升，这些疾病严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，我们认识到慢性病的预防和治疗非常重要，而预防则是最有效的治疗方式。

我们医院充分认识到慢性病预防和治疗的重要性，因此将高血压和糖尿病的防治工作作为基本公共卫生服务的重点，指派专人进行管理，并成立了慢病组等多种方法。今年我们制定的慢性病管理计划如下：

一、工作目标：

1. 在20xx年3月31日前，完成1938名高血压患者的管理工作；在12月31日前，完成3230名高血压患者的管理工作。

2. 在20xx年12月前，完成538名糖尿病患者的建档工作。

3. 通过35岁以上人群的筛查体检等多种方式，及早发现高血压和糖尿病患者，提高早期诊断和治疗的比例。

4. 通过电话指导、上门访视、建立居民健康档案等方式，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范化管理的比例，提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。

5. 加强健康教育和健康促进工作，定期开展高血压和糖尿病专题讲座及宣传活动，普及社区居民对高血压和糖尿病的预防和治疗知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。

二、建档工作目标：

1. 建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。

2. 建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。

三、高血压和糖尿病工作目标：

1. 在今年新发现高血压患者中，至少建立健康档案2000人；新发现糖尿病患者中，建立健康档案200人。

2. 对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3. 对高危人群每年至少进行4次高血压检测，使检测比例达到50%。

4. 对高危人群进行干预并进行记录和效果评价。

慢性病防控管理方案5

一、指导思想：我们的目标是通过加强慢性病防治工作，改善民生，推进医改。我们将采取有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以患有慢性病的患者为服务对象，以控制慢性病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，走进基层、社区和家庭，促进预防和治疗的有机结合。

二、目标：我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，让他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样可以为我们的医院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。

三、组织领导：我们将成立一个“慢性病管理”实施领导小组，由专门的领导人员负责领导和指导慢性病管理工作。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由护理部负责具体的活动安排和指导。这样可以保证我们的慢性病管理工作有一个良好的组织和领导。

四、活动内容和安排：我们将按照以下阶段进行活动：

1. 宣传发动阶段：召开会议，宣布实施方案，通过医院网站和宣传栏进行宣传，各科室学习和领会方案。

2. 试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择有相关疾病的科室进行试点，初步计划选择两个科室进行试点。

3. 实施阶段：试点科室制定实施方案，建立慢性病患者档案，按时随访，并对基层医疗机构进行培训。

4. 总结推广阶段：试点科室总结工作经验，推广好的经验和做法，鼓励其他护理单元逐步开展慢性病管理，加强科研和合作。

五、保障措施：我们将加强组织领导，推进方案的实施。领导要起到积极的推动作用，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员。同时，各部门要履行各自的职责，协调沟通，建立工作机制，协调解决慢性病管理的问题。

慢性病防控管理方案6

为了促进公共卫生服务的均等化，加强慢性非传染性疾病的预防和管理工作，我们制定了以下的实施方案。

一、工作目标：

通过建立居民健康档案，了解已建档居民中患有高血压、糖尿病等慢性病或与慢性病相关的高危人群的情况，对患者和高危人群进行适宜的技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

1. 对95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群建立电子化管理信息档案，评估干预措施的效果；

2. 推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖、高血压和高血糖的发生风险；

3. 对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

4. 提供以控制慢性病危险因素为核心的居民健康生活方式指导，提高居民对慢性病知识的了解和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容：

1. 工作范围：在已建立电子居民健康档案的全乡8个村卫生室办事处中开展工作；