2. 工作内容：

a. 建立高血压、糖尿病患者和高危人群的档案。以35岁以上居民为重点，通过门诊首诊测血压，动态掌握高血压、糖尿病患者和高危人群的健康状况，并对确诊的患者和高危人群进行登记；

b. 定期随访。高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次，询问病情，进行基本体格检查，提供用药、饮食、运动和心理方面的健康指导，并填写随访表。高血压、糖尿病患者的随访和管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。高危人群每半年至少随访1次，提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。高危人群的半年随访率不低于80%，对失访人群要记录原因。随访的高危人群的管理率和提供行为指导的比率不低于90%；

c. 实施危险因素控制、干预和效果评估。根据患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，考虑腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，并定期评估相关指标的效果；

d. 根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间：

从20__年开始，根据已建立的电子居民健康档案工作的进展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核：

根据已建立的居民健康档案中的高血压、糖尿病患者和高危人群的数量，对管理率、随访率等相关指标进行评估和考核。

慢性病防控管理方案7

随着经济的发展，我们的生活方式正在发生改变，老龄化现象也在加速。因此，慢性疾病的发病率也呈上升趋势，如高血压、糖尿病等。这些疾病不仅会导致人们身体和心理健康的问题，还给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防慢性疾病变得尤为重要。

为了有效预防和控制慢性疾病，我们的区创立了省级慢性病示范区领导办公室。他们意识到了慢性疾病预防的重要性，并将健康教育、高血压、糖尿病、重性精神病患者的管理等列为重点工作。他们成立了“健康教育慢病管理”科室，并制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。

在这个计划中，我们将按月份进行健康教育和慢性病管理工作。我们将重点关注全国爱牙日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日等重要日期，开展相关的宣传活动。此外，我们还将进行重性精神病、高血压、糖尿病以及死因监测的督导和指导工作。

在老年人管理方面，我们将对65岁及以上的老年人进行登记管理，并每年进行一次健康管理。对于已经确诊的高血压和糖尿病患者，我们将纳入相应的慢性病患者健康管理，并提供相关的健康指导。此外，我们还将针对老年居民的慢性病危险因素、疫苗接种、骨质疏松预防等问题进行健康指导。

对于高血压患者，我们将实行门诊首诊测血压，并对血压异常者进行登记管理。每年我们将进行多次面对面随访，并提供相关的健康指导。此外，我们还将进行全面的健康检查，以评估患者的健康状况。

对于糖尿病患者，我们将重点对35岁以上的人群进行筛查，并进行登记管理。每年我们将进行多次面对面随访，并提供相关的健康指导。此外，我们还将进行全面的健康检查，以评估患者的健康状况。

对于重性精神病患者，我们将对确诊的患者进行登记管理，并进行治疗随访。每年我们将进行多次随访，并进行健康检查。我们还将注重管理各个环节的规范，对患者进行综合评价，并进行康复指导。

此外，我们还将进行健康教育工作。我们将向辖区居民提供健康教育宣传信息，针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全等问题进行宣传。我们还将定期举办健康知识讲座，指导居民纠正不良的生活方式。

最后，我们还将进行死因监测管理。我们将关注辖区内的死亡人数和上报情况，并确保上报率达到标准。我们还将关注死亡及时率和上报报告的完整性。

通过这些工作，我们希望能够有效预防和控制慢性疾病的发生，提高人们的生活质量，减轻个人、家庭和社会的负担。让我们一起为健康而努力！

慢性病防控管理方案8

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理迈上新台阶的起点之年。我们面临的任务艰巨，因为慢性病的防治重点正转移到社区。社区预防是最有效的手段，我们将以“防治结合，预防为主”的原则，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年的工作计划。

我们的工作目标如下：

1. 落实管理工作制度，确保慢病管理责任到位；

2. 加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3. 利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4. 加强随访管理，提高管理率，使规范管理率达到80%以上；

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率达到50%以上，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；

6. 做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，对高危人群进行干预和慢性病筛查。

具体的实施计划如下：

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

针对高血压、糖尿病的管理，我们将采取以下措施：

1. 检出：通过建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖等方式，发现高血压、糖尿病患者；

2. 登记：将检出的患者建立管理卡，录入信息管理平台，实行系统化管理；

3. 随访管理和转诊：对检出的患者进行详细的病史搜集，必要的体格检查和实验室检查，并按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采取药物治疗和非药物治疗方案，及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。同时，帮助患者制定自我管理计划，提供自我管理技术支持。

在健康指导和干预方面，我们将采取以下措施：

1. 对高危人群进行群体和个体健康指导，开展健康教育，改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，并定期测血压、血糖；

2. 在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；

3. 在社区开展免费测血压、血糖活动。

最后，我们将进行督导与考核工作，主要考核以下几个方面：