1. 各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；

2. 各团队高血压、糖尿病规范管理率；

3. 各团队高血压、糖尿病控制率；

4. 社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度；

5. 社区人群高血压、糖尿病防治知识的知晓率；

6. 工作制度和实施情况；

7. 各种活动的记录和归档情况。

通过这些工作，我们相信可以更好地提升社区慢性病防治水平，为居民的健康保驾护航。

慢性病防控管理方案9

随着经济的发展，人们的生活方式发生了改变，并且老年人口的比例也在增加，慢性疾病如高血压、糖尿病等的发病率也在上升。这些疾病不仅严重影响患者的身心健康，还给个人、家庭和社会带来了很大的负担。因此，预防慢性病变得尤为重要，而预防慢性病是最有效的方法。我们区的慢病防治工作办公室充分认识到了慢性病预防的重要性，将健康教育、高血压、糖尿病和重性精神病管理列为重点。我们成立了“健康教育慢病管理”科室，制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。

今年的健康教育和慢性病管理计划如下：

1. 在全国爱牙日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日等重要日期，我们将开展相关的宣传活动。

2. 每个季度，我们将督导和指导重性精神病、高血压、糖尿病和死因监测工作。

3. 在全国肿瘤防治宣传周和世界无烟日期间，我们将开展相关的宣传活动。

4. 我们还将开展创建省级慢性病示范区的工作宣传。

接下来，我们将重点管理和督导老年人、高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的健康情况。

对于65岁及以上的老年人，我们将进行登记管理，并每年进行一次健康管理。这包括了危险因素咨询指导和干预，一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

对于已确诊的高血压和糖尿病患者，我们将纳入相应的慢性病患者健康管理。对于存在危险因素但未纳入其他疾病健康管理的居民，我们将建议他们定期复查，并为老年居民提供慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。

对于35岁以上的人群，我们将实行门诊首诊测血压，对血压异常者进行登记管理。对高血压患者，我们将每年进行至少4次面对面随访，并进行病情询问、体格检查、用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、一般体格检查以及口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和指导。

对于35岁以上的人群，我们将重点进行糖尿病的筛查工作。对于已确诊的2型糖尿病患者，我们将进行至少4次面对面随访，并进行病情询问、体格检查、免费空腹血糖检测、用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查以及口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和指导。

对于辖区内确诊的重性精神病患者，我们将进行登记管理，并在专业机构的指导下对在家居住的患者进行治疗随访。每年至少进行4次随访，填写随访记录表。在患者病情许可的情况下，每年进行一次健康检查，包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。我们还将注重重性精神疾病患者的各个环节的管理规范，每年进行至少一次综合评价，并对恢复期患者进行康复指导和训练。在发现复发或加重征兆时，我们将给予相应的处理或指导转诊，并进行危机干预。

此外，我们还将开展健康教育工作。我们将向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全等问题进行宣传。我们还将定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，并指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。此外，我们还将针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育工作。

最后，我们还将进行死因监测管理和督导工作，包括上报死亡人数达标率、及时率以及报告完整率等。

通过这些工作的开展，我们希望能够有效预防和管理慢性疾病，保障人民的身体健康，减轻个人、家庭和社会的负担。

慢性病防控管理方案10

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容

（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的一些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）

4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。