以下是小编精心整理的慢性病管理实施方案范本9篇，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

慢性病管理实施方案1

为了有效预防和控制慢性非传染性疾病，提高人民群众的健康水平，我们要在全乡开展慢性病综合防控示范区的创建工作。具体目标是从20 xx年开始，按照福建省的标准，创建省级慢性病综合防控示范区。我们要建立政府主导、多部门协作、全社会参与的工作机制，促进慢性病的预防和干预措施，降低因慢性病造成的死亡率，提高慢性病的防治水平。

工作目标主要包括建立政府主导的工作机制、加强慢性病防控队伍建设、规范开展监测和干预工作、推进疾病治疗向健康管理转变、突出特色创新等。在实施过程中，我们要提高人民群众对慢性病的认识和预防意识，促进健康的生活方式，加强慢性病的早期发现和管理，提高慢性病的控制率。具体的工作内容包括建立工作组织机构、保障工作经费、落实政策保障、开展健康教育与健康促进、推进慢性病全程管理、监测评估等。

各部门要根据自己的职责，负责相应的工作内容，确保工作的顺利开展。政府要提供经费保障和政策支持，协调各部门的合作，推动慢性病防控工作的落实。乡卫生院要负责指导和协调工作，开展健康教育和健康指导，推进家庭医生签约服务和规范化管理。其他部门也要积极配合，推动慢性病防控工作的进展。

通过我们的努力，相信在不久的将来，我们能够创建一个优秀的慢性病综合防控示范区，提高人民群众的健康水平，为健康向阳的建设做出贡献。

慢性病管理实施方案2

为了促进公共卫生服务的均等化，我们制定了一项实施方案，以便更好地预防和控制慢性非传染性疾病，并进行管理工作。下面是具体的内容：

一、工作目标：

通过已建立的居民健康档案，掌握已建档居民中患有高血压、糖尿病等慢性病以及与慢性病相关的高危人群的情况。并对这些患者和高危人群提供适宜的技术指导，以控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

具体目标如下：

1. 对95%以上的高血压、糖尿病等慢性病患者和与慢性病相关的高危人群建立电子化管理信息档案，并评估干预措施的效果；

2. 推广适宜的"健康体重"和"血压管理"技术，降低人群超重、肥胖、高血压和高血糖的风险；

3. 对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记和管理，并建立定期随访制度，确保管理率和随访率达到90%以上；

4. 开展以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心的居民健康生活方式的健康指导，提高居民对慢性病的知识和自我保健意识，使他们掌握健康生活方式的技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容：

1. 工作范围：

在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中开展工作。

2. 工作内容：

1) 建立高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的档案。以35岁以上的居民为重点，通过门诊首诊测血压的方式，动态掌握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状况，并对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。

2) 定期随访。对高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次，每次随访要询问病情，进行基本体格检查，并进行用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。对高血压、糖尿病患者的随访和管理率要达到80%以上，并提供健康行为指导的比率不低于80%。

对高危人群每半年至少随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应记录原因。随访的高危人群管理率和提供行为指导的比率不低于90%。

基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3) 开展危险因素控制、干预和效果评价。根据慢性病患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现"健康体重"和"血压管理"两个核心健康改善目标，并定期评估相关指标的效果。

4) 根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心的健康生活方式行动。以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间：

从20__年开始，根据已建立的电子居民健康档案的工作进展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核：

根据已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群的数量，对管理率、随访率等相关指标进行评估和考核。

慢性病管理实施方案3

随着经济的发展，人们的生活方式发生了变化，老龄化现象也在加速。因此，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的患病率也在快速上升，这些疾病严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，我们认识到慢性病的预防和治疗非常重要，而预防则是最有效的治疗方式。

我们医院充分认识到慢性病预防和治疗的重要性，因此将高血压和糖尿病的防治工作作为基本公共卫生服务的重点，指派专人进行管理，并成立了慢病组等多种方法。今年我们制定的慢性病管理计划如下：

一、工作目标：

1. 在2020年3月31日前，完成1938名高血压患者的管理工作；在12月31日前，完成3230名高血压患者的管理工作。

2. 在2020年12月前，完成538名糖尿病患者的建档工作。

3. 通过35岁以上人群的筛查体检等多种方式，及早发现高血压和糖尿病患者，提高早期诊断和治疗的比例。

4. 通过电话指导、上门访视、建立居民健康档案等方式，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范化管理的比例，提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。

5. 加强健康教育和健康促进工作，定期开展高血压和糖尿病专题讲座及宣传活动，普及社区居民对高血压和糖尿病的预防和治疗知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。

二、建档工作目标：

1. 建立慢性病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。