2. 建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。

三、高血压和糖尿病工作目标：

1. 在今年新发现高血压患者中，至少建立健康档案2000人；新发现糖尿病患者中，建立健康档案200人。

2. 对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3. 对高危人群每年至少进行4次高血压检测，使检测比例达到50%。

4. 对高危人群进行干预并进行记录和效果评价。

慢性病管理实施方案4

一、指导思想：我们的目标是通过加强慢性病防治工作，改善民生，推进医改。我们将采取有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以患有慢性病的患者为服务对象，以控制慢性病危险因素为重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，走进基层、社区和家庭，促进预防和治疗的有机结合。

二、目标：我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和功能维持在一个满意的状态，让他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样可以为我们的医院赢得更好的社会效益，发挥医院的公益性。

三、组织领导：我们将成立一个“慢性病管理”实施领导小组，由专门的领导人员负责领导和指导慢性病管理工作。领导小组下设安全月活动指挥办公室，由护理部负责具体的活动安排和指导。这样可以保证我们的慢性病管理工作有一个良好的组织和领导。

四、活动内容和安排：我们将按照以下阶段进行活动：

1. 宣传发动阶段：召开会议，宣布实施方案，通过医院网站和宣传栏进行宣传，各科室学习和领会方案。

2. 试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择有相关疾病的科室进行试点，初步计划选择两个科室进行试点。

3. 实施阶段：试点科室制定实施方案，建立慢性病患者档案，按时随访，并对基层医疗机构进行培训。

4. 总结推广阶段：试点科室总结工作经验，推广好的经验和做法，鼓励其他护理单元逐步开展慢性病管理，加强科研和合作。

五、保障措施：我们将加强组织领导，推进方案的实施。领导要起到积极的推动作用，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，加强医护人员的动员。同时，各部门要履行各自的职责，协调沟通，建立工作机制，协调解决慢性病管理的问题。

慢性病管理实施方案5

为了更好地管理社区慢性病防治工作，我们制定了一份实施方案。这个方案的目标是通过实施慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病进行干预，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

具体目标包括：建立慢性病患者的信息档案，对35岁以上人群进行门诊首诊测血压，并进行随访管理，对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档，并定期进行面对面随访和健康检查。此外，还要加强健康教育和健康促进，定期开展知识宣传活动，提高居民的健康意识。

具体的健康管理目标包括：高血压患者的健康管理率要达到50%，规范管理率要达到90%，血压控制率要达到40%；糖尿病患者的健康管理率要达到40%，规范管理率要达到90%，血糖控制率要达到40%；对于低保人群患有慢病的人，建档率要达到95%。

具体的实施方法包括：将住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者的病例建档，并由医护人员进行统一管理和维护；每位职工要通过下乡、下社区筛查高血压和糖尿病患者，每月至少筛查5个病例；全科医生团队要每天下沉社区筛查慢病病例，并进行动态管理和维护。

慢性病管理实施方案6

随着经济发展、生活方式变化和老龄化加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤等的发病率和患病率正在迅速上升。这些疾病不仅导致残疾和死亡率居高不下，严重影响患者的身心健康，而且给个人、家庭和社会带来沉重负担。因此，慢性疾病的预防和治疗变得尤为重要，而基层的预防和管理工作是最有效的措施。

为此，我们医院将慢性疾病的预防和管理纳入基层卫生室的考核目标，创造有利的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级要求，我们制定了今年的慢性疾病管理工作计划。

首先，我们要建立慢性疾病的基础信息系统，利用现有的网络对新发现的高血压和糖尿病患者进行登记和建档工作，并制定管理工作制度，由领导负责，确保责任落实到人。

其次，我们要通过居民健康档案和健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高早诊率和早治率。

同时，我们要加强对高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理和控制率，帮助患者提高自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生。

此外，我们还要以医院为核心，村卫生室为基础，从群体防治和个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。

另外，我们要加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题讲座及宣传活动，普及基层居民的防治知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。

最后，我们要建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，确保信息的准确和及时性。

在具体的工作目标上，我们计划建立基层居民健康档案，使基层服务人口的档案调查率达到90%以上。同时，我们还要建立高血压和糖尿病患者的健康档案，包括随访记录、治疗记录和健康教育记录。

为了实施这些计划，我们将建立慢性疾病工作制度，对基层人群、高血压和糖尿病患者进行预防和控制工作，同时在基层建立高血压和糖尿病的综合防治机制。

为了提高医生的管理质量，我们将对村卫生室的医生进行培训，按照相关指南提高他们对高血压和糖尿病的管理水平。

最后，我们还将进行评估和考核工作，包括过程评估和效果评估，以及对村卫生室的督导和考核工作。

总之，我们将通过以上措施和计划，加强基层慢性疾病的预防和管理工作，提高患者的健康水平，减轻个人、家庭和社会的负担。希望通过我们的努力，能够有效降低慢性疾病的发病率和患病率，改善人们的生活质量。

慢性病管理实施方案7

随着经济的发展，我们的生活方式正在发生改变，老龄化现象也在加速。因此，慢性疾病的发病率也呈上升趋势，如高血压、糖尿病等。这些疾病不仅会导致人们身体和心理健康的问题，还给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防慢性疾病变得尤为重要。

为了有效预防和控制慢性疾病，我们的区创立了省级慢性病示范区领导办公室。他们意识到了慢性疾病预防的重要性，并将健康教育、高血压、糖尿病、重性精神病患者的管理等列为重点工作。他们成立了“健康教育慢病管理”科室，并制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。

在这个计划中，我们将按月份进行健康教育和慢性病管理工作。我们将重点关注全国爱牙日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日等重要日期，开展相关的宣传活动。此外，我们还将进行重性精神病、高血压、糖尿病以及死因监测的督导和指导工作。

在老年人管理方面，我们将对65岁及以上的老年人进行登记管理，并每年进行一次健康管理。对于已经确诊的高血压和糖尿病患者，我们将纳入相应的慢性病患者健康管理，并提供相关的健康指导。此外，我们还将针对老年居民的慢性病危险因素、疫苗接种、骨质疏松预防等问题进行健康指导。