4. 对高危人群进行干预并进行记录和效果评价。

慢性病防控工作方案4

随着社会经济的发展，人们的生活水平不断提高，生活方式也发生了改变。与此同时，人口老龄化的加剧导致慢性非传染性疾病（慢性病）成为了威胁人们健康的杀手。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重影响着人们的生活质量和生命安全，也给社会带来了沉重的负担。为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，我们制定了本实施方案。

本实施方案的指导思想是将慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，并采取有力有效的措施，尽快遏制慢性病的高发态势。我们以本院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，通过健康教育、健康促进和患者管理等手段，以“医联体”活动为载体，提高医务人员加强慢病管理的意识，走进基层、社区和家庭，促进预防、干预和治疗的有机结合。

我们的最终目标不是治愈慢性疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况和健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活，重新融入社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药量，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样不仅可以为我们的医院赢得更好的社会效益，也能够发挥医院的公益性。

为了落实这一方案，我们成立了“慢性病管理”实施领导小组，并设立了安全月活动指挥办公室，负责相关活动的组织和协调工作。

具体的活动内容和安排如下：

1. 宣传发动阶段：召开全院护理人员会议，宣布方案内容；利用医院网站和宣传栏宣传方案；各科室认真学习方案内容。

2. 试点科室评选阶段：根据科室申报表，选择两个科室进行试点，重点关注影响人民群众身体健康的常见慢性病。

3. 实施阶段：试点科室制定实施方案，并建立慢性病患者档案，进行随访和记录。

4. 对基层医疗机构进行培训，为其提供技术指导，制定健康教育策略并开展相关活动。

5. 对试点科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。

6. 试点科室开展社区调查随访，制定适合的防控策略和管理模式。

在总结推广阶段，试点科室将完成慢性病管理工作总结，并将好的经验和做法推广到其他护理单元。同时，我们也将加强与各部门和兄弟医院的合作，促进科研和技术的发展，推广慢性病预防和规范治疗等适宜技术。

为了保障方案的顺利实施，我们将加强组织领导，解决工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施。同时，各部门也将履行各自的职责，建立工作机制，协调解决慢性病管理中的重大问题。

通过这些努力，我们相信能够有效预防和控制慢性病，提高患者的生活质量，减轻社会的负担。

慢性病防控工作方案5

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理迈上新台阶的起点之年。我们面临的任务艰巨，因为慢性病的防治重点正转移到社区。社区预防是最有效的手段，我们将以“防治结合，预防为主”的原则，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年的工作计划。

我们的工作目标如下：

1. 落实管理工作制度，确保慢病管理责任到位；

2. 加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3. 利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4. 加强随访管理，提高管理率，使规范管理率达到80%以上；

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率达到50%以上，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；

6. 做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，对高危人群进行干预和慢性病筛查。

具体的实施计划如下：

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

针对高血压、糖尿病的管理，我们将采取以下措施：

1. 检出：通过建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖等方式，发现高血压、糖尿病患者；

2. 登记：将检出的患者建立管理卡，录入信息管理平台，实行系统化管理；

3. 随访管理和转诊：对检出的患者进行详细的病史搜集，必要的体格检查和实验室检查，并按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采取药物治疗和非药物治疗方案，及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。同时，帮助患者制定自我管理计划，提供自我管理技术支持。

在健康指导和干预方面，我们将采取以下措施：

1. 对高危人群进行群体和个体健康指导，开展健康教育，改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，并定期测血压、血糖；

2. 在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；

3. 在社区开展免费测血压、血糖活动。

最后，我们将进行督导与考核工作，主要考核以下几个方面：

1. 各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；

2. 各团队高血压、糖尿病规范管理率；

3. 各团队高血压、糖尿病控制率；

4. 社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度；