5. 社区人群高血压、糖尿病防治知识的知晓率；

6. 工作制度和实施情况；

7. 各种活动的记录和归档情况。

通过这些工作，我们相信可以更好地提升社区慢性病防治水平，为居民的健康保驾护航。

慢性病防控工作方案6

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率正快速上升。这些疾病不仅致残率和致死率高，还严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性病变得尤为重要。为此，我们医院将慢性病防治工作纳入综合考核目标，并创造了支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们制定了本年度的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，并制定慢病管理工作制度。分管副院长负责此项工作，医教科具体负责实施，责任明确。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，早期诊断和治疗高血压、糖尿病，减少并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座和住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院和无烟病房，执行控烟工作制度及奖惩方案，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入公共场所的人员进行控烟宣传和劝导，各科室建立控烟督导登记本。

5、对健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，发放控盐、控油壶，每年举行健康知识竞赛。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件和肿瘤病人进行登记，并对死亡病人进行死因监测和上报。对35岁以上首诊病人测血压，对达到诊断标准的高血压病人进行登记和相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、通过患者就诊、健康体检、门诊免费测血压和血糖等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报社区。

3、体检中心每月上报体检单位及人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报社区。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的宣教活动，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压、糖尿病知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。

五、培训

根据《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》的要求，对医务人员进行培训，提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估：包括高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理情况、双向转诊执行情况、35岁患者首诊测血压开展情况和就诊者满意度等。

2、效果评估：包括高血压、糖尿病防治知识知晓率、相关危险行为的改变率、血压和血糖控制情况以及药物规范治疗情况。

七、督导和考核

医教科负责对各临床科室进行督导和考核，及时反馈考核意见，以便改进工作。各科室要制定内部的工作制度和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病防控工作方案7

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率也在迅速上升，造成了许多人的身心健康问题，并给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要，而基层是慢性病防治的重点，因为基层的预防工作是最有效的手段。基层慢性病防治工作的好坏直接影响着慢性病防治的效果。因此，我们医院将慢性病防治工作纳入了基层年度考核目标，并创造了支持性的环境，走上了“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标：

1. 建立慢性病基础信息系统，利用现有网络对新发高血压和糖尿病的首诊病例进行登记建档工作，并制定慢性病管理工作制度、报告制度和奖惩办法。每月进行自查，确保责任落实到人。

2. 利用居民健康档案和健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。

3. 加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率，提高患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。

4. 以我院为核心，乡村医生为基础，从群体防治和个体防治两方面入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗和技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动和大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人们的健康意识。

6. 实行慢性病病例的网络直报，确保网上卡片及时录入和审核。每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，及时进行初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡报告和病例查重工作。