7. 收集整理辖区人口出生、死亡等基础资料，并进行网络直报。对审核未通过的个案及时进行调查核对。每月8日上交上月的死亡医学证明书。

8. 建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，确保随访记录的完整性。

二、实施方案：

建立慢性病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压和糖尿病的综合防治机制。

1. 高血压和糖尿病的检出：通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压和血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。

2. 高血压和糖尿病患者的登记：对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。

3. 高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者进行详细的病史收集、体格检查和实验室检查，根据规范要求进行临床评估和分级管理，并进行随访，并填写相关报告卡。对高血压患者采用药物治疗和非药物治疗方案。当患者病情出现需要转诊的情况时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助患者制定自我管理计划，提供技术支持。

4. 糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者根据临床情况和治疗方案进行随访和管理，并填写相关报告卡。对糖尿病患者进行药物和非药物治疗。当患者病情需要转诊时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，提供技术支持。

5. 对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预：通过界定和检出高血压和糖尿病高危人群，采取群体和个体健康指导相结合的方法，至少半年进行一次随访管理，开展健康教育以改变不良生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，提供健康指导，定期测量血压和血糖。

三、基层一般人群的健康促进：

根据基层人群的健康需求，开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。

1. 在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次慢性病健康知识宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等发放给基层人群。

2. 每季度在各村举办一次高血压和糖尿病知识讲座、健康生活方式讲座和义诊活动。每两个月在三个村设立的高血压和糖尿病自我管理小组进行一次活动。

3. 在各村开展免费测血压活动。

四、培训：

按照相关指南对村保健站的医生进行业务培训，至少半年一次，提高对高血压和糖尿病的管理质量。

五、评估：

1. 进行过程评估，包括高血压和糖尿病建档管理情况、随访管理开展情况，以及35岁患者首诊测血压情况等。

2. 进行效果评估，包括高血压和糖尿病防治知识知晓率、相关危险行为的改变率，以及血压和血糖控制情况和药物治疗情况。

六、督导和考核：

1. 我们医院负责对辖区内的村保健站进行督导和考核，及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。

2. 社区慢性病管理考核要求：通过各种形式宣传高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病健康知识，提高居民血压知晓率达到70%以上。

实施35岁以上首诊测血压制度，确保首诊测压率达到95%以上。

对筛查出的高血压高危人群进行登记和干预，确保登记数不少于门诊血压异常数，干预率达到60%以上。社区高血压患者发现率达到12%以上，对高血压患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，并做好随访记录。管理率达到95%以上，规范管理率达到80%以上，血压知晓率达到70%以上，服药率达到60%以上，血压控制率达到50%以上。

对筛查出的糖尿病高危人群进行登记和干预，干预率达到60%以上。社区糖尿病患者发现率达到20%以上，对糖尿病患者实行分级管理，随访频次根据危险分层确定，并做好随访记录。管理率达到95%以上，规范管理率达到80%以上，药物治疗率达到70%以上，血糖控制率达到60%以上，心脑血管急性事件死亡率逐年下降。

积极开通短信提醒平台，通过短信群发方式提醒患者前来接受随访。对70岁以上老年人或行动不便的高血压和糖尿病患者实施主动性入户干预，入户管理率达到90%以上。

对责任医生进行培训，每半年至少进行一次，收集培训资料，首次培训进行考核，合格率达到90%以上。

及时收集、整理社区慢病管理季报表，于每季度次月5日上报疾控中心，报表内容真实准确。

3. 慢性病监测考核要求：对本辖区内的慢性病病例，及时进行初访并录入。平时注重数据维护，做好死亡报告和病例查重工作。漏报率不超过5%，报卡及时率达到95%以上，初访及时率达到95%以上。

慢性病发病报卡填写完整，字迹清晰可认。

对网络系统提示需要随访的病例及时进行随访并录入。

根据浙江省公共卫生监测方案要求，每3年进行一次居民慢病监测漏报调查和成人行为危险因素调查，各监测点应配合完成资料收集，质量符合要求。

4. 全人群出生、死亡监测考核要求：要求报告率达到100%，报告及时率达到95%以上。（有接生资格的医疗单位及时上报本院接生的所有出生个案，无资格接生的医疗单位每月仅上报本地户籍在桐乡市范围以外出生的卡片，网上录入及时，内容填写完整准确。）

出生、死亡卡片内容填写完整，字迹清晰可认。

以上是我们今年的慢性病管理工作计划，希望能够有效预防和控制慢性疾病的发生和发展，提高人们的健康水平。

慢性病防控工作方案8

一、工作目标

加大力度推进慢性病自我管理小组建设，开展由专业机构指导的社区健康自我管理小组活动，建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一个小组基础上，20xx年要进一步扩展参与人群，在社区中建立十个以上慢性病自我管理小组。

二、工作内容