（一）新建小组，持续推进已建成小组工作

尚未成立自我管理小组的一些中心，今年要实现“0的突破”。已建成的中心，要创新活动形式，使小组处于运转状态。

（二）培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主，培育一批社区健康促进志愿者，通过他们的带动指导作用，组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成活动的自我管理小组不少于10个，逐年增加；（每个中心成立2个、小拐乡卫生院成立1个）。

2、每个自我管理小组每年至少举办6次活动。（每小组活动人数为1015名患者，年龄3575岁）。

3、社区患者自我管理小组覆盖率达到30%及以上。（共覆盖17个社区、要求每个中心患者自我管理小组覆盖3个社区、小拐乡卫生院2个）。

自我管理小组活动覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数×100%。（克区共计56个社区）

4、在参加者中确定组长和副组长各1名，是经过社区医生培训。组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

（一）20xx年3月

参加社区卫生服务管理中心组织慢性病管理小组工作培训。

（二）20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作计划。

20xx年各季度核心知识点（小组长和指导医生负责收集相关内容）：

第一季度健康自我管理、合理膳食相关知识。

第二季度戒烟限酒相关知识。

第三季度适量运动相关知识。

第四季度调适心情相关知识。

2、各中心开展上、下半年工作评估。

3、举办经验交流会。

4、组织评估调查。

5、开展总结（内容包括：具体做法，取得成效，存在问题和不足，下一步工作建议等。管理中心在20xx年11月15前，将全年小组工作总结上报区疾控）。

五、总体要求

（一）统一认识，加强领导。

各中心要高度重视，加强组织领导，把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

（二）加大投入，形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划，加大宣传力度，为健康自我管理小组营造良好的氛围。

（三）整合资源，部门配合。

各中心要认真做好组织协调工作，发挥相关部门，尤其是社区等部门的工作积极性，共同推进。

（四）明确重点，加强管理。

各中心要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划，并加强对个人计划的过程实施情况评价，让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

慢性病防控工作方案9

随着经济发展、生活水平提高和老龄化加强，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率不断增加。为了有效防治慢性病，我们重点关注社区预防工作，创造了一个支持性环境，采取了“防治结合，预防为主”的策略。以下是我们近半年来的慢病管理工作情况：

一、建立健全的慢性病防治网络：我们以资溪社区卫生服务中心为中心，设立了双龙井社区卫生服务站和2个社区居委会做为分支，逐步建立起覆盖面广泛的慢病防治网络体系，以确保慢病工作的长期、持续、顺利开展。

二、慢病干预：我们针对不同人群开展了多次慢病相关知识讲座，共计举办了9次健康教育讲座。通过这些讲座，我们促使居民改变不良的生活方式，减少疾病发生。此外，我们还开展了1次宣传活动，广泛普及慢病防治知识，发放宣传资料3000余份，加强健康信息传播，提高居民对慢病知识的了解。

三、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预：根据高血压和糖尿病高危人群的标准，我们通过日常诊疗、健康体检等方式建立了1696份健康档案，主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并进行了面对面访视173人次和电话访视4次。同时，我们通过健康教育改变不良生活方式，提供高危人群对高血压和糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。