四、每月定期在火车站进行血压测量和健康指导：双龙井社区为居民提供血压测量、解答相关疾病问题和健康指导服务，并建立了35岁以上门诊首诊病人血压测量制度。

五、定期对慢病工作进行自查：我们定期自查慢病工作情况，及时记录发现的问题并进行纠正，不断推动慢病工作的进展。

尽管我们取得了一些成绩，但上级领导和社区居民还有一定的要求和期望，我们将克服困难，更加努力做好慢病管理工作，控制社区慢病的发病率在有效范围内，为居民的健康贡献我们的力量。

慢性病防控工作方案10

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，一些慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅致残率高，而且致死率也较高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性疾病变得尤为重要，其中，预防是最重要的措施。我们医院充分认识到慢性疾病预防和治疗的重要性，目前已将高血压和糖尿病的防治工作列为基本公共卫生服务的重点。我们指派专人管理，成立了慢病组等多种措施，制定了今年的慢性疾病管理计划。

我们的工作目标如下：

1. 在今年3月31日之前，完成1938名高血压患者的管理，到12月31日完成3230名患者的管理。

2. 在今年12月之前，完成538名糖尿病患者的建档。

3. 通过公共卫生小组轮流下乡、筛查体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高早期诊断和治疗的比例。

4. 通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案等方式，加强对高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理和空置率，提高患者自我管理的知识和技能，减少并发症的发生。

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座，并进行大众宣传，普及社区居民对高血压和糖尿病的防治知识，控制危险因素，提高人们的健康意识。

此外，我们还有以下建档工作目标：

1. 建立慢性疾病管理健康档案，使辖区内35%的人口建立档案。

2. 建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录。

对于高血压和糖尿病的工作目标如下：

1. 新发现的患者至少要建立档案。

2. 对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使他们的血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3. 对高危人群每年至少进行4次高血压检测，检测比例达到50%。

4. 对高危人群进行干预，并记录干预效果。