基本体格检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。

3) 开展危险因素控制、干预和效果评价。根据慢性病患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现"健康体重"和"血压管理"两个核心健康改善目标，并定期评估相关指标的效果。

4) 根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心的健康生活方式行动。以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间：

从20__年开始，根据已建立的电子居民健康档案的工作进展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核：

根据已建立的居民健康档案中高血压、糖尿病患者和高危人群的数量，对管理率、随访率等相关指标进行评估和考核。

慢性病防治规划方案4

为了更好地管理社区慢性病防治工作，我们制定了一份实施方案。这个方案的目标是通过实施慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病进行干预，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

具体目标包括：建立慢性病患者的信息档案，对35岁以上人群进行门诊首诊测血压，并进行随访管理，对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档，并定期进行面对面随访和健康检查。此外，还要加强健康教育和健康促进，定期开展知识宣传活动，提高居民的健康意识。

具体的健康管理目标包括：高血压患者的健康管理率要达到50%，规范管理率要达到90%，血压控制率要达到40%；糖尿病患者的健康管理率要达到40%，规范管理率要达到90%，血糖控制率要达到40%；对于低保人群患有慢病的人，建档率要达到95%。

具体的实施方法包括：将住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者的病例建档，并由医护人员进行统一管理和维护；每位职工要通过下乡、下社区筛查高血压和糖尿病患者，每月至少筛查5个病例；全科医生团队要每天下沉社区筛查慢病病例，并进行动态管理和维护。

慢性病防治规划方案5

为了提高右江区居民的健康水平，右江区制定了慢性病防控服务体系的实施方案。该方案的目标是构建一个与居民健康需求相匹配的慢性病综合防控体系，推动示范区建设规范开展。方案要求完善体系，明确各级医疗机构的慢性病防控职责，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设。此外，还要提升慢性病防控机构的效能，加强人才队伍建设和服务投入机制，推动慢性病防、治、管整体融合发展。

为了组织和领导工作，右江区成立了慢性病防控工作领导小组，并设立了办公室负责工作的实施和协调。此外，还明确了各医疗机构的慢性病防控服务职责。

为了健全慢性病防控服务体系，右江区规定了各机构的职责分工。公共卫生专业机构要负责协助组织实施慢性病防控规划，开展慢性病监测和健康教育等工作。乡镇卫生院和村卫生室要逐步调整慢性病防控职能，实施基本慢性病和重点慢性病的监测和干预。各级医疗机构要加强协作能力，提高慢性病防控监测效率。同时，右江区还明确了示范区各机构的具体职责分工。

为了提升服务能力，右江区要完善慢性病防控服务投入保障机制，包括建立经费保障机制、规范机构管理水平等。此外，还要加强人才队伍建设，推动人才培养和机构人事制度改革。另外，右江区还要提高慢性病防控信息化水平和加强协作机制。

最后，为了监督和考核工作，右江区将慢性病防控工作纳入考核项目，明确职责分工，以促进服务体系的持续完善。

慢性病防治规划方案6

20xx年是我中心公共卫生服务规范化管理迈上新台阶的起点之年。我们面临的任务艰巨，因为慢性病的防治重点正转移到社区。社区预防是最有效的手段，我们将以“防治结合，预防为主”的原则，根据慢性病防治要求，结合社区实际情况，制定今年的工作计划。

我们的工作目标如下：

1. 落实管理工作制度，确保慢病管理责任到位；

2. 加大社区医务人员慢病防治知识培训；

3. 利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率；

4. 加强随访管理，提高管理率，使规范管理率达到80%以上；

5. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群血压血糖控制率，使控制率达到50%以上，减少或延缓并发症发生，提高生活质量；

6. 做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，对高危人群进行干预和慢性病筛查。

具体的实施计划如下：

建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

针对高血压、糖尿病的管理，我们将采取以下措施：

1. 检出：通过建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖等方式，发现高血压、糖尿病患者；

2. 登记：将检出的患者建立管理卡，录入信息管理平台，实行系统化管理；

3. 随访管理和转诊：对检出的患者进行详细的病史搜集，必要的体格检查和实验室检查，并按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采取药物治疗和非药物治疗方案，及时转诊上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。同时，帮助患者制定自我管理计划，提供自我管理技术支持。

在健康指导和干预方面，我们将采取以下措施：

1. 对高危人群进行群体和个体健康指导，开展健康教育，改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，并定期测血压、血糖；

2. 在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动；

3. 在社区开展免费测血压、血糖活动。

最后，我们将进行督导与考核工作，主要考核以下几个方面：

1. 各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率；

2. 各团队高血压、糖尿病规范管理率；