为了促进公共卫生服务的均等化，加强慢性非传染性疾病的预防和管理工作，我们制定了以下的实施方案。

一、工作目标：

通过建立居民健康档案，了解已建档居民中患有高血压、糖尿病等慢性病或与慢性病相关的高危人群的情况，对患者和高危人群进行适宜的技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。

1. 对95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群建立电子化管理信息档案，评估干预措施的效果；

2. 推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术，降低人群超重、肥胖、高血压和高血糖的发生风险；

3. 对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率达到90%以上；

4. 提供以控制慢性病危险因素为核心的居民健康生活方式指导，提高居民对慢性病知识的了解和自我保健意识，使其掌握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率达到90%以上。

二、工作范围和内容：

1. 工作范围：在已建立电子居民健康档案的全乡8个村卫生室办事处中开展工作；

2. 工作内容：

a. 建立高血压、糖尿病患者和高危人群的档案。以35岁以上居民为重点，通过门诊首诊测血压，动态掌握高血压、糖尿病患者和高危人群的健康状况，并对确诊的患者和高危人群进行登记；

b. 定期随访。高血压、糖尿病患者每季度至少随访1次，询问病情，进行基本体格检查，提供用药、饮食、运动和心理方面的健康指导，并填写随访表。高血压、糖尿病患者的随访和管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。高危人群每半年至少随访1次，提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表。高危人群的半年随访率不低于80%，对失访人群要记录原因。随访的高危人群的管理率和提供行为指导的比率不低于90%；

c. 实施危险因素控制、干预和效果评估。根据患者和高危人群的分类，以体重和血压为核心指标，考虑腰围、血糖、血脂、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动促进血压管理等适宜措施的实施，实现“健康体重”和“血压管理”两大核心健康改善目标，并定期评估相关指标的效果；

d. 根据全民健康生活方式行动总体方案和实施方案，开展以控制慢性病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广适宜技术，全面推动全民健康生活方式行动。

三、实施时间：

从20__年开始，根据已建立的电子居民健康档案工作的进展情况，逐步覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。

四、工作评估和绩效考核：

根据已建立的居民健康档案中的高血压、糖尿病患者和高危人群的数量，对管理率、随访率等相关指标进行评估和考核。

慢病管理实施方案及流程5

为了更好地管理社区慢性病防治工作，我们制定了一份实施方案。这个方案的目标是通过实施慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病进行干预，减少健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

具体目标包括：建立慢性病患者的信息档案，对35岁以上人群进行门诊首诊测血压，并进行随访管理，对确诊的高血压、糖尿病患者进行登记建档，并定期进行面对面随访和健康检查。此外，还要加强健康教育和健康促进，定期开展知识宣传活动，提高居民的健康意识。

具体的健康管理目标包括：高血压患者的健康管理率要达到50%，规范管理率要达到90%，血压控制率要达到40%；糖尿病患者的健康管理率要达到40%，规范管理率要达到90%，血糖控制率要达到40%；对于低保人群患有慢病的人，建档率要达到95%。

具体的实施方法包括：将住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压和糖尿病患者的病例建档，并由医护人员进行统一管理和维护；每位职工要通过下乡、下社区筛查高血压和糖尿病患者，每月至少筛查5个病例；全科医生团队要每天下沉社区筛查慢病病例，并进行动态管理和维护。

慢病管理实施方案及流程6

为了提高右江区居民的健康水平，右江区制定了慢性病防控服务体系的实施方案。该方案的目标是构建一个与居民健康需求相匹配的慢性病综合防控体系，推动示范区建设规范开展。方案要求完善体系，明确各级医疗机构的慢性病防控职责，加强村（社区）慢性病防控服务平台建设。此外，还要提升慢性病防控机构的效能，加强人才队伍建设和服务投入机制，推动慢性病防、治、管整体融合发展。

为了组织和领导工作，右江区成立了慢性病防控工作领导小组，并设立了办公室负责工作的实施和协调。此外，还明确了各医疗机构的慢性病防控服务职责。

为了健全慢性病防控服务体系，右江区规定了各机构的职责分工。公共卫生专业机构要负责协助组织实施慢性病防控规划，开展慢性病监测和健康教育等工作。乡镇卫生院和村卫生室要逐步调整慢性病防控职能，实施基本慢性病和重点慢性病的监测和干预。各级医疗机构要加强协作能力，提高慢性病防控监测效率。同时，右江区还明确了示范区各机构的具体职责分工。

为了提升服务能力，右江区要完善慢性病防控服务投入保障机制，包括建立经费保障机制、规范机构管理水平等。此外，还要加强人才队伍建设，推动人才培养和机构人事制度改革。另外，右江区还要提高慢性病防控信息化水平和加强协作机制。

最后，为了监督和考核工作，右江区将慢性病防控工作纳入考核项目，明确职责分工，以促进服务体系的持续完善。

慢病管理实施方案及流程7

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率正快速上升。这些疾病不仅致残率和致死率高，还严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，预防和治疗慢性病变得尤为重要。为此，我们医院将慢性病防治工作纳入综合考核目标，并创造了支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们制定了本年度的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记，对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，并制定慢病管理工作制度。分管副院长负责此项工作，医教科具体负责实施，责任明确。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作，提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，早期诊断和治疗高血压、糖尿病，减少并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座和住院病人入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院和无烟病房，执行控烟工作制度及奖惩方案，医院后勤工作人员及病区设置控烟督导员，对进入公共场所的人员进行控烟宣传和劝导，各科室建立控烟督导登记本。

5、对健康食堂进行规范化管理，对职工进行健康生活方式培训，发放控盐、控油壶，每年举行健康知识竞赛。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件和肿瘤病人进行登记，并对死亡病人进行死因监测和上报。对35岁以上首诊病人测血压，对达到诊断标准的高血压病人进行登记和相应管理。

三、实施计划