建立慢病工作制度，对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、通过患者就诊、健康体检、门诊免费测血压和血糖等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、将检出的高血压、糖尿病患者进行登记并上报社区。

3、体检中心每月上报体检单位及人数，对达到高血压、糖尿病诊断标准的进行详细登记并上报社区。

4、对社区进行慢性病知识讲座，参加市疾控中心的宣教活动，对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对医护人员进行业务培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压、糖尿病知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。

五、培训

根据《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》的要求，对医务人员进行培训，提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估：包括高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理情况、双向转诊执行情况、35岁患者首诊测血压开展情况和就诊者满意度等。

2、效果评估：包括高血压、糖尿病防治知识知晓率、相关危险行为的改变率、血压和血糖控制情况以及药物规范治疗情况。

七、督导和考核

医教科负责对各临床科室进行督导和考核，及时反馈考核意见，以便改进工作。各科室要制定内部的工作制度和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢病管理实施方案及流程8

随着经济的发展，人们的生活方式发生了改变，并且老年人口的比例也在增加，慢性疾病如高血压、糖尿病等的发病率也在上升。这些疾病不仅严重影响患者的身心健康，还给个人、家庭和社会带来了很大的负担。因此，预防慢性病变得尤为重要，而预防慢性病是最有效的方法。我们区的慢病防治工作办公室充分认识到了慢性病预防的重要性，将健康教育、高血压、糖尿病和重性精神病管理列为重点。我们成立了“健康教育慢病管理”科室，制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。

今年的健康教育和慢性病管理计划如下：

1. 在全国爱牙日、全国高血压日、世界精神卫生日、世界糖尿病日等重要日期，我们将开展相关的宣传活动。

2. 每个季度，我们将督导和指导重性精神病、高血压、糖尿病和死因监测工作。

3. 在全国肿瘤防治宣传周和世界无烟日期间，我们将开展相关的宣传活动。

4. 我们还将开展创建省级慢性病示范区的工作宣传。

接下来，我们将重点管理和督导老年人、高血压患者、糖尿病患者和重性精神病患者的健康情况。

对于65岁及以上的老年人，我们将进行登记管理，并每年进行一次健康管理。这包括了危险因素咨询指导和干预，一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

对于已确诊的高血压和糖尿病患者，我们将纳入相应的慢性病患者健康管理。对于存在危险因素但未纳入其他疾病健康管理的居民，我们将建议他们定期复查，并为老年居民提供慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。

对于35岁以上的人群，我们将实行门诊首诊测血压，对血压异常者进行登记管理。对高血压患者，我们将每年进行至少4次面对面随访，并进行病情询问、体格检查、用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、一般体格检查以及口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和指导。

对于35岁以上的人群，我们将重点进行糖尿病的筛查工作。对于已确诊的2型糖尿病患者，我们将进行至少4次面对面随访，并进行病情询问、体格检查、免费空腹血糖检测、用药、饮食、运动、心理等方面的健康指导。每年至少进行一次较全面的健康检查，包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查以及口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和指导。

对于辖区内确诊的重性精神病患者，我们将进行登记管理，并在专业机构的指导下对在家居住的患者进行治疗随访。每年至少进行4次随访，填写随访记录表。在患者病情许可的情况下，每年进行一次健康检查，包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。我们还将注重重性精神疾病患者的各个环节的管理规范，每年进行至少一次综合评价，并对恢复期患者进行康复指导和训练。在发现复发或加重征兆时，我们将给予相应的处理或指导转诊，并进行危机干预。

此外，我们还将开展健康教育工作。我们将向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全等问题进行宣传。我们还将定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，并指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。此外，我们还将针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育工作。

最后，我们还将进行死因监测管理和督导工作，包括上报死亡人数达标率、及时率以及报告完整率等。

通过这些工作的开展，我们希望能够有效预防和管理慢性疾病，保障人民的身体健康，减轻个人、家庭和社会的负担。

慢病管理实施方案及流程9

加强慢性病防治队伍建设

为了提高慢性病防治的效果，我们需要加强医务人员的培训和业务能力。首先，我们要积极参加县市组织的培训课程，同时在科室内部进行学习交流。其次，我们计划全年至少进行3次的培训，提高医务人员的实际工作能力。

工作任务及目标要求

在慢性病管理方面，我们要做好慢性病的监测工作，确保门诊日志有记录。对于出现的心脑血管疾病和恶性肿瘤患者，我们要及时登记报告，并建立相应的登记本，每月10日前统计信息并上报县疾控中心。

在死因监测方面，我们要及时向县疾控中心上报纸质和电子报告卡，加强医务人员的培训，规范死因报告的登记工作，确保报告的准确性和完整性。我们要提高报告工作的质量，确保居民死亡原因的调查和报告工作能够顺利完成，并且推断正确率达到95%，报告率达到100%。

以健康教育为先导，提高全民健康素质

我们要积极开展宣传活动，利用宣传栏、标语、宣传横幅、广播等多种形式，广泛宣传慢性病防治的知识。我们还要在日常医疗服务中加强健康教育工作，通过设立义诊咨询台等方式，深入开展农村宣传教育工作。