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卫生院医保基金实施方案范本最新1

为深化我市医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想。加快推进医疗保障基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感、幸福感、安全感，促进我市医疗保障制度持续健康发展。

（二）基本原则。坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正。坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局。坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围。

二、主要目标

力争到2025年，基本建成市、县（区）两级医保基金监管机构体系、责任体系、制度体系和保障体系。构建专业规范、统一高效、公平公正的医保监督执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，医保信息化、大数据为依托，多种监管形式并举，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、智能化、常态化，推进我市医疗保障事业高质量发展。

三、主要任务

（一）明确职责，健全多层次的基金监管责任体系

1.加强政府的的领导。

牵头部门：市卫健委

配合部门：市市场监管局、市医保局

责任部门：各县（市）区

2.强化医保监管专责。强化医疗保障部门对基金监管的责任，切实发挥监管专责，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。落实医保经办机构改革任务，健全保障基金监督和管理的体制机制。

牵头部门：市医保局

配合部门：市委编办、市人社局

责任部门：各县（市）区

3.落实部门监管责任。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，建立医院运行监管、绩效评价和考核制度，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。制定并组织实施医疗服务、医疗技术应用、医疗质量和安全等行业诊疗规范和标准，制定医务人员执业规则和服务规范。市场监管部门依法监督管理医疗卫生行业价格违法行为和药品、医用耗材、医疗器械经营使用环节质量监管，规范药品经营行为和执业药师管理。审计机关负责加强医保基金的审计监督。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门负责保障基金监管所需工作经费，做好基金预算管理，并对基金使用情况进行监督。发改部门负责指导医疗保障社会信用体系建设工作。民政部门配合卫健部门做好医疗和药品经营行业协会等社会团体的孵化培育、服务和依法监管工作。税务部门负责组织实施所辖区域内医疗保险缴费监管工作。司法行政部门负责医疗保障行政执法工作的指导和监督。网信部门负责完善医疗保障舆情监测和处置机制。纪检监察部门负责医药机构不依法履职，违反秉公用权、廉洁从政从业以及道德操守等规定，涉嫌贪污贿赂、滥用职权、玩忽职守、权力寻租、利益输送、徇私舞弊以及浪费国家资财等职务违法犯罪行为的监督执纪问责。审批服务管理部门负责医疗卫生和药品经营行业组织、社会团体的认定登记，卫健委、市场监督局对存在欺诈骗保行为的医药机构及其从业人员作出的吊销执业（经营）资格、从业限制等的行政处罚决定，审批服务管理局依据处罚决定，依法注销相关医药机构及其从业人员的执业（经营）资格证书或实施从业限制措施。其他有关部门按照职责配合做好相关工作。

牵头部门：市医保局

配合部门：市纪委监委、市委网信办，市卫健委、市市场监管局、市审计局、市公安局、市财政局、市发改委、市民政局、市税务局、市司法局、市人社局、市审批服务管理局等

责任部门：各县（市）区

4.落实医药机构主体责任。推动定点医药机构切实履行医疗服务质量和医保基金安全自我管理的主体责任，加快推进现代管理制度建设，健全完善医保服务、药品耗材招采、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制。将医保基金监管纳入医院（公司）章程，建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制。建立医疗保障基金使用内部管理制度，设置专门机构及人员负责医疗保障基金使用管理工作。定期开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期核查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。自觉履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

牵头部门：市医保局

配合部门：市卫健委、市市场监管局

责任部门：各县（市）区

5.推动行业自律监管。积极培育建设市县两级医疗卫生和药品经营行业组织，引导和支持其制定管理规范和技术标准，规范医药机构执业行为和管理服务。鼓励行业协会制定并落实自律公约，开展行业监督、自律建设和职业道德建设，维护行业信誉。 

牵头部门：市卫健委

配合部门：市民政局、市市场监管局、市审批服务管理局、医保局

责任部门：各县（市）区

（二）加强创新，建立统一规范的基金监管执法体系

6.强化政府主导作用。压实属地责任和监管责任，健全保障基金监督和管理的体制机制，充分发挥政府在医保基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。建立由医疗保障部门牵头、多部门参与的医保基金监管部门联动工作机制，将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。依托自治区行政执法监督平台，落实基金监管重大行动、重大案件查处等工作，加强基金行政执法监管，推进基金监管行政执法规范化建设。按照基金监管权责清单，明确监管权限和监督管理主体职责分工，规范监管工作流程，提升各部门履职能力。

牵头部门：市医保局

配合部门：市委网信办、市卫健委、市公安局、市审计局、市财政局、市市场监管局、市发改委、市民政局、市人社局、市税务局、市司法局、市审批服务管理局等

责任部门：各县（市）区

7.强化执法队伍建设。建立健全市、县两级医保基金监管机制，强化监管职责，加强执法队伍建设，根据监管和服务对象数量、规模，充实基金监管人员力量，强化技术手段，提高监管水平。加强医保基金监管人员培训，不断提升监管能力。

牵头部门：市医保局

配合部门：市委编办、市司法局

责任部门：各县（市）区

8.探索跨区域联管机制。探索构建跨区域异地就医协同监管机制，加强参保地和就医地信息共享，统一审核标准，完善智能监控，提高审核效能，形成管理合力。优先探索自治区内异地医保监管标准一体化建设，充分利用智能监控，科学设置监管标准，通过监管标准互通互认、异地结算数据交换、联审互查等方式加强对异地就医参保人员的监管。