牵头部门：市医保局

配合部门：市卫健委等

责任部门：各县（市）区

（三）多措并举，健全严密有力的基金监管制度体系

9.健全监督检查制度。坚持分类管理与分级负责相结合，统筹做好线上、线下并行监管。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点督查等监督检查制度，完善检查清单，明确检查职责。对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度。加强财政资金保障，将购买第三方监管服务纳入政府购买服务预算管理，逐步推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性和效益性。建立完善医疗机构自我监管机制，健全内部机构设置和基金安全管理制度。

牵头部门：市医保局

配合部门：市财政局、市卫健委、市市场监管局

责任部门：各县（市）区

10.推进协议管理制度。理顺医保行政监管与经办协议管理关系，明确行政监管与经办稽核职责边界，行政监管负责依法查处医疗保障领域违法违规行为和信用管理等工作，经办稽核负责协议管理、费用监控、稽查审核等工作，加强行政监管与协议管理的工作衔接，提升监管效能。完善基本医疗保险行政协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序。强化对定点医药机构协议履行情况的稽核检查和激励约束措施，突出行为规范、服务质量、费用控制和考核评价，完善定点医药机构动态管理和退出机制。

牵头单位：市医保局

配合单位：市人社局

责任单位：各县（市）区

11.完善智能监控制度。依托全区医疗保障信息平台建设，加快推进落实医保标准化和信息化建设，强化事前提醒、事中检查、事后监管。加强大数据应用和远程实时监控，完善基于大数据的预警监控制度，对定点医药机构进行风险分级管控和隐患排查，实现基金监管从人工抽查向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，切实发挥“第一道防线”作用。加强部门间信息交换和共享，推进与医药机构系统互联互通，对定点医药机构服务行为实施有效监管。针对欺诈骗保行为特点，不断完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，突出药品（耗材）购销存、临床诊疗行为、医疗服务收费等环节的实时管理，提升智能监控功能。引导定点医药机构规范服务行为，推广视频监控、生物特征识别等技术应用。将异地结算数据纳入监管范围，加强异地就医、购药即时结算。

牵头部门：市医保局

配合单位：市人社局、市卫健委、市市场监管局、市公安局、市民政局、市税务局等

责任部门：各县（市）区

12.落实举报奖励制度。建立医保基金监管举报处理工作制度，畅通投诉举报渠道，公开举报电话、邮箱等，规范受理、检查、处理、反馈、奖励等工作流程和机制。加强隐私保护，保障举报人信息安全。落实自治区医疗保障违法违规行为举报奖励制度，及时兑现奖励，举报奖励经费由同级财政予以保障，促进社会各方积极参与监督。

牵头部门：市医保局

配合部门：市财政局

责任部门：各县（市）区

13.建立信用管理制度。落实《xx自治区医疗保障基金使用监管信用管理办法》，推行定点医药机构信息报告制度，推进我市医疗保障信用体系建设。落实定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、协议管理等关联，并纳入信用信息共享平台和其他相关信息公示系统。积极探索医保领域实施依法守信联合激励和失信联合惩戒机制，推动相关部门在法定职权内对守信主体提供便捷服务、减免检查稽核频次等激励措施；对失信主体增加检查稽核频次、采取限制性惩戒措施。建立健全定点医药机构信用承诺和提醒约谈制度，形成事后惩戒与事前提醒教育并重的信用管理格局。

牵头部门：市医保局

配合部门：市发改委、市公安局、市司法局、市人社局、市卫健委、市市场监管局、市审批服务管理局

责任部门：各县（市）区

14.完善社会监督制度。落实“谁执法谁普法”普法责任制，确定每年4月为医保基金监管集中宣传月，推进普法宣传教育，提高定点医疗卫生机构和从业人员依法执业意识，增强公众医疗保障权益意识。加大医保政策及相关法律法规宣传，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。建立医保信息披露制度，定点医药机构常态化向社会公开医疗服务收费标准、药品（医用耗材）价格等信息，医保经办机构定期向社会公开医保基金收支、结余等相关信息，主动接受社会监督。落实医保基金社会监督员制度，发挥人大代表、政协委员的民主监督作用，聘请行业内部人员、热心群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，邀请新闻媒体参与检查、明察暗访等工作，大力支持社会各界参与监督。建立违法违规案件曝光制度，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案例，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。

牵头部门：市医保局

配合部门：市委宣传部、市卫健委、市市场监管局

责任部门：各县（市）区

（四）深化改革，完善规范高效的基金监管保障体系

15.强化法治及规范保障。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法。完善医保对医疗服务行为的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。完善医疗卫生行业诊疗标准，积极推进临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。落实行政执法“三项制度”，规范医疗保障行政执法程序，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。推行柔性执法，建立医保基金监管提醒告诫制度。

牵头部门：市医保局

配合部门：市卫健委、市司法局

责任部门：各县（市）区

16.加强基金监管能力建设。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强经办机构内部控制制度建设，强化内部权力制约制衡机制，健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，规范经办服务流程。加强基金运行管理和风险预警，定期开展医保基金运行和经办机构内控风险评估，筑牢基金监管内控防线。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。

牵头部门：市医保局

配合部门：市财政局、市人社局、市卫健委

责任部门：各县（市）区

17.强化定点医药机构运行监管。加大对定点医药机构医保基金使用的监管力度，对危害医保基金安全、损害参保群众权益、谋取不当利益的，依法依规予以惩处，监管结果与医药机构评定、年审直接挂钩。加强公立医疗卫生机构综合绩效考核，将医保基金使用、管理情况作为医药机构及其负责人的重要考核内容，考核结果与公立医疗机构主要负责人、相关责任人的晋升、奖惩直接挂钩。建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开机制。

牵头部门：市医保局

配合部门：市人社局、市卫健委