二是管理信息系统推进缓慢。参合基础信息准确率不高；医疗机构既懂医、又懂电脑的业务人员严重不足；移动网速慢，跟不上工作的需要，移动公司维护人员不能及时进行维护等。

三是由于外出务工人口较多，家庭账户得不到有效使用，筹资工作压力和难度较大。五、年工作计划及重点

（一）在年—年常年筹资工作成功试点的基础上，今年将继续早谋划早安排，继续把常年筹资工作机制纳入日常工作，进一步探索创新筹资方式，增强农村居民互助共济意识，巩固参合成果，确保20xx年参合水平不低于年。

（二）统一安排，定期对全县新农合经办人员和定点医疗机构相关人员进行政策及业务能力培训。

（三）积极开展年新农合管理能力建设年活动。全面推行新农合网络化管理，强化全县新农合管理工作，实现网上审核，使我县新农合管理工作切实步入科学、规范化轨道；在医疗费用支出上启动支付方式改革；落实好定点医疗机构管理及县外就医补偿管理制度；加强稽查工作力度等，确保基金安全合理运行，保证年度资金使用率达到85%以上，实际补偿比达到52%以上。

（四）积极开展调研，广泛征求民意，对新农合工作进行满意度测评，进一步巩固和完善新农合制度，落实好大病统筹工作，确保新农合保障水平彰显实惠。

（五）加大新农合工作的宣传力度，创新宣传手段，力争宣传工作有新突破，确保年筹资工作稳定在年的参合水平。

卫生院医保基金实施方案范本3

关键词：新农合基金；监管；有效；安全

中图分类号：R197.62文献标识码：A文章编号：1001-828X（20xx）04-0-02

新农合网络覆盖全国，截至20xx年，全国参合人数为8.32亿人，参合率超过97%，筹资20xx多亿。尽管每年参合率和筹资水平不断提高，但随着参合的受益面加大、补偿水平的提高和医疗费用不断地上涨，资金监管面临着越来越大的压力和挑战。监管好新农合资金，规避风险，有效管理是根本。资金管理只有做到可控，才能达到真正意义上的运行安全。在此，笔者浅谈一点在监管工作实践中的体会和认识。

一、新农合资金监管存在的问题

1.基层卫生机构推诿病人和药品短缺的现象，造成基层卫生机构“门可罗雀”，而形成对比的却是私人诊所“门庭若市”的怪象。

2.新农合基金总量有限，但“小病大治、没病也治”现象造成卫生资源浪费。一些地区转诊到省级医院的8%的病人花掉了新农合1／4的资金，市级以上住院费用占50%以上或更多，分级医疗的制度未形成，造成病人流向不合理。

3.参合病人比不参合病人在大医院就诊时费用高，补偿后与不参合的费用差不多。医生给参合病人开价格贵的药品；一些大病住院病人补偿较低，反映在一次性耗材费用、检查费用过高；过度医疗、过度检查、过度用药等趋利现象普遍存在。虚增药品价格、虚增治疗费用，造成农民看病成本增大，影响到一些参合农民对新农合制度的信心。

4.部分地区出现套保骗保现象，如：云南文山州检察机关共查办发生在新农合领域的职务犯罪案件21件、涉案21人，其中贪污案14件、涉案15人，贿赂案3件、涉案3人，渎职案4件、涉案4人，涉案金额500多万元。

5.监管机构设置、人员编制、设备经费投入等不到位，全国很多地方都没有建立独立的机构来重点监管新农合，大多市级都是卫生行政部门的相关科室兼管，没有专职监管人员，没有专门经费，市级监管只是形式没有实质。

二、原因分析

1.基层卫生机构人员、设备、设施配备不够完善，不能有效保证本区域内的常见病、多发病、慢性病在就近、及时的救治。国家对基层卫生的投入不够，造成医疗资源短缺，因执行“零差率”的基本药物制度，没有药品收入，打破了原有的补偿机制，基层医改相关措施不到位，基层卫生机构不愿配置目录药品，后续管理机制不够有效，没有有效调动卫生专业人员的积极性和创造性，激励和引导卫生专业人才，克苦钻研专业知识提高医疗水平，靠自己的辛勤工作为病人解除痛苦来取得合理的报酬。

2.群众的就医观念、新农合保障水平提高刺激了医疗消费等原因都导致了新农合域外转诊率逐年上升。而新农合经办机构对上级医院缺乏有效监管手段是域外转诊次均费用处于高位的重要原因。医改现阶段，县级以上医院还没有深入到补偿机制改革，以药养医的固疾没有根除，医院的定价、收费方式和新农合支付方式不合理，造成医疗费用上涨幅度不断加快，农民看病成本增大，造成新农合基金为此“埋单”。新农合基金的风险增大，倒逼基金监管机制急需加强和完善。

3.市级没有建立独立的新农合监管机构，或因机构设置、人员、经费等不到位，造成监管不力，容易滋生职务犯罪。县级则管办结合，虽然卫生行政部门兼管新农合有其天然的优势，但精力有限，有时还有利益冲突，难于取舍，难免顾此失彼。没有设立专门的基金监管机构与这么大的资金量来说是极不对称的，出现问题在所难免的。而付出的代价却是参合农民的利益，得不偿失。

4.新农合基金因条块分割，或者说分割不合理，造成各个盘面风险过大(大多以县区为单位)。理论上讲盘面越大相对就越安全，而现有的条件下各省新农合的筹资标准不一，执行的实施方案也各异，发展也不平衡难于统一，同省的各市县(区)也有差异，加大了监管的难度，也造成了一定的人力物力的浪费。安庆市为例，六县一市三区平均有50%以上的新农合资金，都在市级以上医疗机构使用，基金监管是很难形成合力的。

5.现有的医疗体制，使监管的措施难于切中要害。国家也采取多种措施做了多方尝试，收效却甚微。对过度医疗、过度检查、过度用药等，县级以上医院，还是有不断加快的趋势。安徽省近年来在支付方式做了大胆的改革：(一)在基层卫生机构主要是普通门诊和慢病门诊实行总额预付制度，效果较好，有效的保证本区域内的常见病、多发病、慢性病就近、及时的救治；(二)“按病种付费”机制，带动临床路径的有效落实，控制医疗费用，规范诊疗行为，保证医疗质量。方法虽好，因执行的病种太少，不能形成一定的覆盖面，也难起大的效果；(三)总额预付支付方式，今年在我省县以上医院试点，效果如何还不得而知，但人社部20xx年在全国九地试点城镇职工医保总额预付，实行中发现在北京、上海、保定等地出现了推诿病人等现象，导致城镇职工医保的病人在当地得不到救治，特别是晚期绝症病人医院不愿收治，得不到基本的人文关怀，却只能到外地治疗，当地医院只愿收治外地病人的现象，事与愿违。

卫生院医保基金实施方案范本4

新农合基金支出按用途分为医疗基金支出、风险基金支出。医疗基金支出指按规定的限额和补偿比例用医疗基金支付的住院和门诊医药费用补偿支出、大病保险缴费支出；风险基金支出是指由于新农合基金非正常超支而造成基金临时周转困难等而动用风险基金所发生的支出。新农合基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、略有节余”。统筹地区应该根据当地经济发展水平、卫生事业发展状况、近几年参合农民住院率和新农合基金支出情况等方面因素制定符合当地实际情况的新农合实施方案，一般政策规定住院基金支出70%，门诊基金支出25%，大病保险缴费支出5%。新农合实施方案是制度顺利运行的有力保障，合理并符合当地实际情况的实施方案，即保证了基金的安全，又使广大参合农民最大程度受益。加强新农合基金安全、合理使用，定点医疗机构是个关键因素，新农合经办机构要对申请定点的医疗机构进行严格审查，对符合定点标准的医院给予定点，以确保定点医院合理合规进行医疗服务和落实新农合实施方案。新农合基金使用的基本要求是封闭运行，财政部门应在规定的银行设立基金专户，所有新农合资金收入全部存入财政专户；经办机构在规定的银行设立基金支出户，做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办公开。基金的分配和使用是新农合基金管理中最重要的环节，是新农合制度顺利开展的保障；基金使用的合理与否体现参合农民的受益程度，体现国家政策的惠民程度。

二、加强基金结余管理，确保基金安全完整

基金结余是指当年基金收支相抵后的期末余额，正值为结余，负值为超支。新农合基金结余包括医疗基金结余和风险基金结余，医疗基金结余结转下年继续使用，风险基金结余按政策和制度要求保持在当年筹资总额的10%范围内，风险基金用于发生不可预见的突发性公共卫生事件和当年重大疾病人数增多等导致按规定应由医疗基金支付的医疗费用超支部门支出。根据相关规定，新农合基金累计结余保持在当年筹资总额的25%范围内。就目前各地区新农合开展情况来看，虽然大多地区略有节余，但随着参合农民参合意识和健康意识的提高、经济发展水平的提高、医疗服务价格的提高，新农合基金支出也在提高，给基金安全使用造成巨大压力，各统筹地区要加强新农合基金管理。如果基金当年入不敷出，需要经合作医疗管理委员会批准，动用历年滚存结余，向省级财政申请使用县本级风险基金，采取以上措施仍无法解决的，及时上报同级政府和上级主管部门。结余基金是新农合基金使用的底限，任何单位、部门和个人不得挤占、挪用结余基金，以确保基金的安全和完整。

三、加强基金决算与监管，确保基金阳光支付

新农合经办机构应按月向新农合管理委员会、财政部门报送基金会财务报告，半年向县(市)卫生行政部门报送基金会财务报告。新农合经办机构于年度终了后，按统一规定的表式、报告时间和编制要求等编制基金年度财务报告，编制年度财务报告应做到数字正确，内容完整，报送及时。构建新农合基金监管体系是实现基金收支与使用透明化、高效化管理的必要措施。首先，新农合经办机构要完善内部控制结构，建立健全内部管理制度，加强基金管理，实行账目公开；经办机构要加大审核、稽查力度，对参合患者不合理医药费进行严格审核剔除，对定点医疗机构和参合农民的违纪违规行为予以严肃处罚其次，构建外部监管组织，成员由财政部门、卫生部门这、社会公众等相关人组成，明确监管职责，对基金筹集、使用、结余进行全方位监督，对报销明细实行村组、乡镇、县区等“三级”公示，以确保基金健康高效运行；再次，重视审计工作，以审计为基础强化对新农合基金的监管力度，协同发挥内部审计、国家审计和社会审计的作用，根据不同审计类型的审计侧重点不同来及时发现和纠正基金使用中存在的违规行为，以保证新农合基金阳光支付。

卫生院医保基金实施方案范本5

**年我市被列入国家城镇居民基本医疗保险试点城市。结合本市实际，现就试点工作提出如下实施意见，请结合实际，认真贯彻落实。

一、目标任务和基本原则

（一）目标任务

**年全市三区四县均纳入城镇居民基本医疗保险试点范围。到**年底全市参保人数达到12.5万人以上，基本实现全覆盖。

（二）基本原则

坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求。随着经济发展和群众收入水平的提高，逐步提高筹资水平、财政补助标准和医疗保障水平。坚持自愿原则，充分尊重群众意见，通过政策引导，调动城镇居民参保积极性，鼓励群众连续参保，对参保居民实行属地管理。坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、政策衔接和试点要求

（三）做好政策衔接

按照国家《指导意见》、省政府《意见》的要求，对《**市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（黄政办〔20xx〕23号）确定的参保范围、筹资标准、困难群体缴费和补助、基金管理、社会监督等具体规定，进行完善和衔接。

（四）试点要求