3.2倒逼医院从内部控制成本

医保支付制度改革的目的在于利用支付方式的经济杠杆作用，调动医院和医务人员的积极性，将对医疗服务的管理重心放在医疗安全、医疗质量和内部控制成本和减少浪费等方面。在医保偿付方式中，总额预付是控制费用效果较好的一种支付方式。总额预付制是医疗保险管理方对供方预付一定时期的医保费用总额，供方在预算额度内提供相应医疗服务的一种费用支付方式。总额预付以其控制费用效果好、管理效率高、促使医院主动降低成本等优点，成为医保费用控制方案的首选。国外总额测算主要分为两种：一是基于往年实际费用，并结合其影响因素确定当年的预付总额；二是基于成本的总额测算。在总额预付制下，当医院全年实际发生费用小于预定总额时，医保经办机构会按实际拨付；当实际费用超过预定总量，费用则由医院自己承担。总额预付制促使医院与医务人员在预算额度内精打细算，积极采取措施严控药占比、耗材比，提高资源利用率，其费用控制效果好，管理成本低，可预测支出，保证保险费收支的平衡。在按单病种、按床日等付费方式下，制度设计时确定了打包付费的付费标准，监管重心后移，重点监控医疗安全和质量，并对达不到要求的医院在经济上给予制裁，从而形成了一种倒控机制，促使医生改变暗箱操作行为，将医疗服务目标放在确保医疗安全与质量上来，最终使支付制度走上正轨。

4.医疗机构对策研究

近期，DRGs-PPS付费方式是医疗保险支付方式改革的趋势，付费方式的改革与医疗机构的利益密切相关，医疗机构应做好准备工作，积极应对DRGs-PPS付费方式的实施。

4.1战略规划：医疗管理重点

4.1.1保证医疗质量。实施DRGs-PPS后，医疗质量取代医疗费用成为医保部门监控的重点。此外，医保部门通过评级管理，对定点医疗机构的就医管理、医疗费用控制、医疗服务质量、目录管理、信息管理及社会监督等方面的情况进行评价，这就要求医院必须保证医疗质量。

4.1.2降低医疗成本。DRGs付费方式使得支付给医院的费用与医院实际的医疗消耗无关。根据国外实施DRG的效果来看，整体医疗费用的增长率是下降的，这明显增大了医院的财务压力。医院要想扩大收入与成本的差，只能控制医疗成本，选择更有效、更可靠、更经济的检查和治疗方案。另外，药品的费用在医疗费用中仍然占很大的比重，因此控制药品的费用对于控制医疗成本有很重要的意义。如何控制药品的费用是医疗机构需要研究的问题。

4.1.3提高医疗效率。病床周转率和平均住院日是衡量医疗效率的2个重要指标，医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是不断改进质量管理，主要作用是有效控制医疗费用的无效支出。随着医疗卫生体制改革步伐的加快，应用临床路径已成为一种发展趋势。

近年来，临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视，目前在国内已有医院开展了若干病种临床路径的工作，受到了医院管理者的广泛关注。

4.2组织模式：医院组织管理

医疗机构的部分组织及其功能将会来配合DRG-s-PPS的实施，直接受其影响的部门包括医保办公室、病案室和信息中心。

4.2.1病案管理部门。病案数据质量是疾病相关分组付费的关键。病种结算办法依赖于病案数据，数据的质量好坏决定研究的结果，也决定支付的结果。进行DRGs-PPS付费方式的3类数据中，最主要的是病人的数据，它集中体现在病案的首页上。病案数据质量主要的问题是疾病和手术的编码问题。

因此，病案科在医院肩负的职能既有业务管理职能又有行政管理职能，其组织建设将影响病案科的功能实现。医疗机构在编码员的培训与聘用方面应当早作准备。

4.2.2信息管理部门。实施DRGs付费方式后，医院跟医保信息系统对接，对医院整体信息系统的水平提出更高的要求。医院管理要求医院的信息系统提供完整、准确的数据，因此信息管理部门如何调整工作重点、配合医院管理的需要，是需要考虑的问题。与此同时，医院信息管理部门与病案管理部门之间的沟通和联络会明显加强。在具体操作的层面上，近期发展的方向是形成电子病历。电子病历是一整套记录和调阅记录的信息系统，我国目前仅有少数医院推行电子病历，因此电子病历的建设任重而道远。

5.结语

医保支付方式的改变，会对医疗机构的收入产生直接的影响。医疗机构为了保持其正常运营，必然要积极应对这种变化。就近期来看，主要是为了适应DRGs支付方式而作准备。

从医院管理的重点到与医保支付相关的各科室的结构与职能的调整以及相关人员的培训等方面，都是医院管理者应该重视的问题。