（8）住院病历的其它内容参照《病历书写基本规范》执行；

（9）主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。

（10）科主任的终末病历签字必须在病人出院5天之内完成；

（11）死亡病历讨论必须在病人死亡1周之内完成。

（12）手术记录必须在手术后24小时内完成，主刀医师必须亲自书写或审阅手术记录并签字；

（13）抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。

（14）各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时归还；

（15）杜绝病人及亲属未经许可，随意翻阅病历资料；

（16）工作人员不得私自为病人及亲属借阅和复印病历；

（17）保管好住院病历，防止丢失。

门诊病历

（1）必须使用xxxx医院门诊病历；

（2）门（急）诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像检查资料等；

（3）门（急）诊病历封面包括姓名、性别、出生年月、职业、婚姻、民族、药物过敏史、住址、电话；

（4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）。主诉及现病史、既往史、个人史/家庭史、月经史、婚育史、外伤/手术史、体征、辅助检查、诊断处及治疗意见和医师签名、日期；

复诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间、主诉及现病史、体征及辅助检查、诊断处理意见和医师签名、日期等；

（5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成；

（6）抢救危重病人时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的病人，应当书写留观期间的观察记录；

（7）所开具的处方必须符合处方管理有关规定；

（8）门诊病历由病人自己保管；

13、收治病人

（1）收治病人落实急诊优先，专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠纷；

（2）对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各种接口拒收病人；

（3）凡具体空床的专业或病区，不得以任何接口拒绝接受他科借床病人；

（4）病人在住院时，签署《住院知情同意书》和委托书，由其委托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权；

14、三级查房及会诊

（1）三级医师查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行；

（2）对于普通病人，住院医师每日查房2次，主治医师每日查房1次，主任（副主任医师）每周查房1-2次；

（3）对于重点（危重）病人，必须及时查房和巡视；

（4）对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的病人，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊；

（5）收治14岁以下病人前须请儿科会诊；

（6）急诊值班医师必须是3年住院医师以上人员；

（7）院内急会诊、会诊医师必须在10分钟内到位，一般会诊，会诊医师在24小时内到位，及在48小时内完成会诊记录；

15、术前讨论

（1）住院期间的大型手术必须报告医务科、医务科负责组织、召集相关科室术前讨论。中型手术病例必须经过科室术前讨论（急诊、抢救手术病例除外），病历中要有详细记录，术者必须参加；

（2）禁止以术前讨论代替三级查房；

16、病人的知情同意内容如下：

（1）疾病的诊断、拟实施的检查，治疗措施，预后，难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用，住院病人的主管医师、主治医师及相应的科主任（主任医师或副主任医师）；

（2）检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的`毒副作用。

（3）手术中需留置体内材料；