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慢性病健康管理方案精选1

随着经济的快速发展、生活方式的改变以及老龄化进程的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤等的发病率和患病率也呈现出快速上升的趋势。这些疾病不仅导致患者身心健康的严重影响，还给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治工作变得尤为重要。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入综合考核目标，并创造了一个支持性的环境，走上了“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了20__年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息登记：针对重性精神病、糖尿病和高血压的首诊病例进行登记工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院长负责此项工作，医教科具体负责实施，责任明确。

2、加强高血压、糖尿病患者的初筛工作：提高高血压、糖尿病的规范化管理率和控制率，早期诊断和早期治疗，减少或延缓并发症的发生。

3、加强健康教育和健康促进：定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座和入院宣教，普及居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4、创建无烟医院：按照医院的控烟工作制度及奖惩方案执行，设置控烟督导员，对吸烟人员进行劝导，并建立控烟督导登记本。

5、对健康食堂进行规范化管理：对职工进行健康生活方式培训，并发放控盐、控油壶，每年举行一次健康知识竞赛。

二、疾病监测工作目标

对心脑血管事件及肿瘤病人进行登记，对死亡病人进行死因监测并登记上报金山社区疾妇站，对35岁以上首诊病人测血压、对达到诊断标准高血压病人进行登记并上报金山疾妇站进行相应管理。

三、实施计划

建立慢病工作制度，对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：通过患者就诊、健康体检、门诊免费测血压、血糖等方式发现患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的患者进行登记并上报金山社区疾妇站。

3、体检中心每月上报体检单位及体检总人数，并对达到高血压、糖尿病诊断标准的患者进行详细登记并上报金山疾妇站进行管理。

4、开展慢性病知识讲座，参加疾控中心的慢性病宣教活动，并对基层医护人员进行业务知识培训，每年对医院职工进行慢性病知识培训。

5、不定期邀请上级医院专家对医护人员进行培训。

四、对高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出：通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预：采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良的生活方式，提高高危人群对相关知识及危险因素的了解，给予健康方式的指导，并定期测量血压、血糖。

根据基层人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。利用“精神卫生日”、“高血压日”、“世界糖尿病人日”等宣传日，宣传慢性非传染性疾病防治知识和理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识的知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改良不良的生活习惯，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率、伤残率和死亡率。

4、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每个季度更换一次内容，并在导诊台发放慢性病防治知识宣传单。

5、在辖区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

6、在辖区开展免费测血压、血糖活动。

五、培训

根据《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》的要求，对医务人员进行培训，提高对高血压、糖尿病的管理质量。

六、评估

1、过程评估：评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，患者满意度等。

2、效果评估：评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为的改变率，血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

七、督导和考核

医教科负责对各临床科室进行督导和考核，及时将考核意见反馈给被检科室或个人，以便及时改进工作。各相关科室也要制定内部的工作制度、流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

慢性病健康管理方案精选2

20__年是我们中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开端之年。我们深知任务艰巨，但我们也坚信慢性病防治的重心在社区，而社区预防是最有效的手段。因此，我们根据慢性病防治的要求，结合社区实际情况，制定了今年的工作计划。

一、工作目标

1、落实管理工作制度，确保慢病管理工作责任落实到每个人。

2、加大社区医务人员慢病防治知识培训，提高他们的专业素养。

3、利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。

4、加强随访管理，提高慢病管理率，使规范管理率达到80％以上。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病防治知识，提高管理人群的血压和血糖控制率，使控制率达到50％以上，减少或延缓并发症发生，提高居民的生活质量。