6、做好各种活动记录和归档情况，建立规范化的高血压、糖尿病电子档案管理系统，并对高危人群进行干预和慢性病筛查。

二、实施计划

我们将建立慢病网格化管理系统和工作制度，对社区一般人群、高血压和糖尿病进行预防控制工作，并在社区建立高血压、糖尿病防治机制。

（一）、高血压、糖尿病的管理：

1、检出：利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首诊血压等方式发现高血压和糖尿病患者。

2、登记：将检出的患者建立管理卡，并录入信息管理平台，进行系统化管理。

3、随访管理和转诊：对检出的患者进行详细搜集病史，并进行必要的体格检查和实验室检查，按要求进行临床评估，实行分级管理和随访登记。对高血压和糖尿病患者采用药物治疗和非药物治疗方案，当患者出现《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定的情形时，及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区中心继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，对高血压和糖尿病患者进行自我管理技术支持。

（二）、健康指导和干预：

1、对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方式，开展健康教育，以改变不良的生活方式。通过健康教育，我们希望提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，并给予健康方式的指导。我们还将定期测血压和血糖，以及在社区举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动。

2、在社区开展免费测血压和血糖的服务，以提高居民的健康意识和自我管理能力。

三、督导与考核：

我们将对以下几个方面进行督导和考核：

1、各团队的高血压和糖尿病管理率以及建档合格率。

2、各团队的高血压和糖尿病规范管理率。

3、各团队的高血压和糖尿病控制率。

4、社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识的掌握程度。

5、社区人群对高血压和糖尿病防治知识的知晓率。

6、工作制度和实施情况的记录和归档情况。

我们相信，只要我们全力以赴，认真贯彻执行工作计划，我们一定能够取得更好的成绩，为社区居民的健康保驾护航。

慢性病健康管理方案精选3

随着经济的不断发展，人们的生活方式也发生了很大的改变。同时，老龄化现象也在加速进行，导致慢性疾病的发病率呈上升趋势。高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率居高不下，给患者的身心健康带来了严重的影响。同时，慢性疾病也给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。因此，慢性病的防治变得尤为重要。而慢性病的预防是最有效的手段。

为了有效地防治慢性病，我区在20__年成立了省级慢病示范区领导办公室，并充分认识到慢性病防治的重要性。为此，我们制定了今年的健康教育和慢性病管理计划。该计划将健康教育、高血压、糖尿病和重性精神病人的管理作为重点，并成立了“健康教育慢病管理”科室进行管理和指导。

以下是20__年度健康教育与慢性病科年度工作计划：

1. 月份重点日程安排：

- 1月20日：全国爱牙日

- 10月8日、10月10日：全国高血压日、世界精神卫生日

- 11月14日：世界糖尿病日

2. 季度督导、指导：

- 9月：重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测

- 4月7日：世界卫生日

- 5月31日：世界无烟日

- 9月：重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测

3. 其他工作安排：

- 开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题

以上是本年度的工作计划，我们将按照计划进行正常工作，并及时收集和汇总相关报表。

接下来，我们将具体介绍一下各项工作的管理和督导措施：

一、老年人管理、督导

1. 对辖区65岁及以上的老年人进行登记管理。

2. 每年为这部分老年人进行一次健康管理，包括咨询指导、体格检查和相应的检测项目。

3. 对已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者进行慢性病健康管理。同时，对存在危险因素但未纳入其他疾病健康管理的居民提供定期复查，并给予健康指导。