二、高血压管理、督导

1. 对35岁以上的人群进行门诊首诊测血压，并对血压异常者进行登记。

2. 对高血压患者进行登记管理，并每年进行至少4次面对面随访，包括病情询问、体格检查和健康指导。

3. 每年进行至少1次较全面的健康检查，内容包括血压、体重、一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并提供健康指导。

4. 监督管理人群的血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1. 对35岁以上的人群进行糖尿病筛查。

2. 对2型糖尿病患者进行登记管理，并每年进行至少4次面对面随访，包括病情询问、体格检查和健康指导。

3. 每年进行至少1次较全面的健康检查，内容包括血压、体重、空腹血糖和一般体格检查，同时还包括口腔、视力、听力、运动能力检查，并提供健康指导。

4. 监督管理人群的血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1. 对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2. 对居住在家中且病情稳定和基本稳定的患者进行治疗随访，并每年进行至少4次随访。

3. 对患者进行健康检查，内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图等。

4. 注重重性精神疾病患者管理各环节的规范，每年至少进行1次综合评价，对恢复期的患者进行康复指导，并实施康复训练。同时，发现复发或加重征兆时，做出相应处理或指导转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1. 向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，涉及健康素养、优生优育和食品安全等内容。同时，在醒目位置设置健康教育宣传栏，并定期更新内容。

2. 定期举办健康知识讲座，讲授健康素养和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3. 配合开展公共卫生问题的宣传教育，特别是突发事件应对方面的宣传教育。

六、死因监测管理、督导

1. 上报死亡人数达标率是否达到6‰。

2. 上报死亡及时率是否大于50%。

3. 上报死亡报告完整率是否大于95%。

以上是我们今年的工作计划和管理措施，我们将全力以赴，确保慢性病的防治工作取得实效，为患者的身心健康和社会的发展做出贡献。

慢性病健康管理方案精选4

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤的发病率和患病率呈快速上升趋势。这些疾病不仅导致致残率和致死率增加，还严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层。基层慢性病的防治工作是慢性病防治最有效的手段，其好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此，我们的医院将慢性病防治工作纳入基层年度考核目标，创造支持性的环境，并走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，我们特制定了今年的慢性病管理工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对新发的高血压和糖尿病首诊病例进行登记建档工作。同时，制定慢病管理工作制度、报告制度和奖惩办法，并每月开展自查，确保责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压和糖尿病患者，提高高血压和糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层高血压和糖尿病患者的随访管理，提高高血压和糖尿病的规范管理率和控制率。同时，提高高血压和糖尿病患者的自我管理能力和知识水平，减少或延缓高血压和糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，以乡村医生为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持的高血压和糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座、自我管理小组活动及大众宣传，普及基层居民高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、慢性病病例实行网络直报，确保一周内将病例录入系统，并及时核对审核未通过的个案。同时，每月8日按时上交各类慢性病卡片。对本辖区内的慢性病病例，要及时做好初访并录入系统。平时注重数据维护，做好死亡、补发病及查重工作。

7、掌握辖区人口的出生、死亡等基础资料，每月收集整理并上报，对审核未通过的个案进行及时调查核对。同时，每月8日按时上交上月死亡医学证明书。

8、建立规范化的高血压和糖尿病档案管理系统，记录随访情况。

二、实施方案

我们将建立慢病工作制度，对基层一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，并在基层建立高血压和糖尿病综合防治机制。

1、高血压和糖尿病的检出

我们将通过建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫血糖等方式，发现高血压和糖尿病患者。

2、高血压和糖尿病患者的登记