我们将对检出的高血压和糖尿病患者进行登记建档，并进行规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

我们将对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据相关规范进行临床评估，并实行分级管理和随访。同时，我们将制定药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现需要转诊的情况时，我们将及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。我们还将帮助患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，我们将根据患者的临床情况和综合治疗方案，进行随访和管理，并填写相关报告卡。我们将采用药物和非药物治疗方案。当患者需要转诊时，我们将及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村保健站继续治疗和随访。同时，我们还将帮助糖尿病患者制定自我管理计划，并提供相关支持。

我们还将对高血压和糖尿病高危人群进行健康指导和干预。

1、高血压和糖尿病高危人群的界定和检出

我们将根据相应的标准，通过日常诊疗、健康体检、健康档案等方式，发现高血压和糖尿病高危人群。

2、高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们将采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群进行至少半年一次的随访管理。我们将开展健康教育活动，改变不良的生活方式，提高高危人群对高血压和糖尿病的认识，给予健康方式的指导，并定期测量血压和血糖。

三、基层一般人群的健康促进

根据基层人群的健康需求，我们将在基层广泛开展高血压和糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压和糖尿病的发生。

1、我们将在医院和村保健站建立高血压和糖尿病防治知识宣传橱窗，每两个月更换一次宣传内容，并制作宣传单，通过居委会、保健站等途径发放给基层人群。

2、我们将每季举办一次高血压和糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座，同时设立自我管理小组，每两个月举办一次活动。

3、我们将在各村开展免费测血压活动。

四、培训

我们将按照相关规范，对村保健站的医生进行业务培训，至少每半年一次，以提高对高血压和糖尿病的管理质量。

五、评估

我们将进行过程评估和效果评估。

1、过程评估

我们将评估高血压和糖尿病建档的动态管理情况，随访管理的开展情况以及35岁患者首诊测血压的情况等。

2、效果评估

我们将评估高血压和糖尿病防治知识的知晓率，相关危险行为的改变率，血压和血糖的控制情况以及药物治疗的规范程度。

六、督导和考核

我们将对辖区内的村保健站进行督导和考核，并及时将考核意见反馈给被检单位，以便及时改进工作。同时，我们还将制定社区慢性病管理和慢性病监测的考核要求，确保工作的质量和效果。

通过以上的工作计划，我们将力求提高慢性病的防治水平，减轻患者的痛苦，降低慢性病对个人、家庭和社会的负担，为人民群众的健康做出更大的贡献。

慢性病健康管理方案精选5

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，慢性疾病的发病率呈快速上升趋势。高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病不仅发病率高，而且致残率、致死率也很高。这些慢性疾病不仅严重影响患者的身心健康，还给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得尤为重要，而慢性疾病的预防是慢性疾病防治的关键。

我院充分认识到慢性疾病防治的重要性，目前已将高血压和糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务的重点。我们指派专人管理，成立慢病组等多种方法来负责慢性疾病的防治工作。为了更好地推进慢性疾病管理工作，我们制定了今年的慢性疾病管理计划如下：

一、工作目标：

1、截至20__年3月31号，完成1938名高血压患者的管理工作，到12月31号完成3230名高血压患者的管理工作。

2、截至20__年12月，完成538名糖尿病患者的建档工作。

3、通过公共卫生小组轮流下乡、慢性疾病筛查体检等多种方式，提早发现患有高血压和糖尿病的患者，提高早期诊断率和治疗率。

4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压等措施，加强对辖区高血压和糖尿病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率，提高患者的自我管理能力，减少或延缓并发症的发生。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压和糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民关于高血压和糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档工作目标：

1、建立慢性疾病管理健康档案，使辖区服务人口的建档率达到35%。

2、建立完整的高血压和糖尿病患者的健康档案，包括年检记录、随访记录、治疗记录和健康教育记录等。

三、高血压和糖尿病工作目标：

1、及时建立高血压患者的健康档案。