2、对高血压和糖尿病患者进行规范化管理，使其血压控制率达到70%，血糖控制率达到65%。

3、对高危人群进行至少4次高血压检测，使高危人群的监测比例达到50%。

4、对高危人群进行干预，并记录干预效果。

以上是我们今年的慢性疾病管理计划。我们将努力实现这些目标，提高患者的生活质量，减轻个人、家庭和社会的负担。我们也希望通过健康教育和宣传，提高社区居民对于高血压和糖尿病的认知和防治意识，共同促进健康社区的建设。

慢性病健康管理方案精选6

一、加强业务培训，强化慢性病防治队伍的建设

（1）积极参加县、市组织的慢性病防治业务知识培训，同时加强我院科室内部学习。为了提高医务人员的专业能力，计划全年至少进行3次培训。

（2）进一步加强我院医务人员的业务培训，提高慢性病防治工作人员的实际工作能力。

二、工作任务及目标要求

（一）慢性病管理工作：

1、我院必须开展慢性病监测工作，确保门诊日志有记录。

2、对在接诊过程中出现的心脑血管疾病和恶性肿瘤，要及时登记、报告，建立心脑血管疾病登记本，并在每月10日前统计F1信息汇总表并上报县疾控中心。

（二）死因监测工作：

我院要开展死因网报工作，确保及时向县疾控中心上报纸质死因报告及电子报告卡。同时，加强医务人员的业务培训，规范死因报告登记，杜绝死因卡片的漏报、迟报、填写不完整、用语不规范等现象。不断提高报告工作质量，确保居民死亡原因调查登记和报告工作顺利完成。要求居民死亡原因推断正确率达到95%以上，报告率达到100%。

三、以健康教育为先导，提高全民健康素质

积极主动开展宣传活动，通过宣传栏（报）、标语、宣传横幅、广播、设立义诊咨询台等多种形式广泛宣传工作，促进农村宣传教育工作的深入开展。将慢性病防治健康教育工作贯穿到日常医疗服务工作之中。

四、强化督导考核，全面推进慢性病工作规范化进行

为了保证各项工作任务按期完成，每周要不定期对各科室进行督导检查。及时通报工作中存在的问题及工作进度，对慢性病监测管理工作进展缓慢、工作管理不规范，以及死因报告工作中迟报、漏报情况予以通报批评。及时发现问题，指导改进工作，促进慢性病防治工作全面规范的开展。

慢性病健康管理方案精选7

随着经济的不断发展，人们的生活方式得到了改善，同时老龄化问题也日益加剧。由此导致高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势。为了有效预防和控制慢性病，社区预防变得尤为重要。创造一个支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路，是慢性病防治的最有效手段。在过去的半年里，我们在慢性病管理方面做了以下工作：

一、建立健全的慢性病防治网络

我们以资溪社区卫生服务中心为基准，通过建立双龙井社区卫生服务站和其他两个社区居委会的分支机构，逐步形成了一个深入的慢性病防治网络体系。这使得我们的慢性病工作能够长期、持续、顺利地开展。

二、慢性病干预

我们针对不同人群开展了与慢性病相关的知识讲座。在过去的半年中，我们共开展了9次健康教育讲座，以促进居民改变不良生活方式，减少疾病的发生。此外，我们还举办了1次宣传活动，使慢性病防治知识得到广泛普及。我们还向居民发放了宣传资料3000余份，以加强健康信息的传播，提高慢性病知识的知晓率。

三、针对高血压和糖尿病高危人群的健康指导和干预

我们按照高血压和糖尿病高危人群的定义标准，通过日常诊疗、健康体检等方式，建立了1696份健康档案，主动筛查了1000余人次，发现了高血压和糖尿病高危人群。我们建立了89份高血压慢病档案和26份糖尿病慢病档案，并进行了173次面对面访视和4次电话访视。我们通过健康教育，改变不良的生活方式，向高危人群提供高血压和糖尿病相关知识以及危险因素的了解，并给予健康方式的指导，定期测量血压和血糖。

四、每月定期在火车站开展活动

我们在双龙井社区定期为居民测量血压，解答相关疾病问题，并进行健康指导。同时，我们还建立了一个制度，对35岁以上的门诊首诊病人进行血压测量。

五、定期对慢性病工作进行自查

我们定期对慢性病工作进行自我检查，对发现的问题及时记录并改正，以不断推动慢性病工作的进展。

以上是我们在慢性病管理方面的具体情况。尽管取得了一些成绩，但与上级领导和社区居民的要求相比，我们还存在一定的差距。我们一定会克服困难，更加努力地做好慢性病管理工作，将社区内慢性病的发病率控制在有效范围内，为社区居民的健康做出更大的贡献。

慢性病健康管理方案精选8

随着社会经济的不断发展和人们生活水平的提高，人们的生活方式也发生了改变。同时，人口老龄化现象也在加剧，这导致慢性非传染性疾病（简称慢性病）成为了威胁人们健康的杀手。慢性病具有发病率高、病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高等特点，严重危害着人们的生活质量和生命安全，也给社会带来了沉重的负担。为了预防慢性病带来的长期危害。

我们以“加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”为指导思想，以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。

慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，使他们能够独立生活、回归社会。同时，我们也希望通过改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。这样不仅可以为我院赢得更好的社会效益，还可以发挥医院公益性。

为了实施这一方案，我们成立了20_年“慢性病管理”实施领导小组。

接下来，我们将进行一系列的活动。首先是宣传发动阶段，从7月10日到7月20日。我们将召开全院护理人员会议，宣布《宣城市人民医院20_年“慢性病管理”实施方案》，并鼓励各护理单元高度重视，积极申报开展。同时，我们还会在医院网站和宣传栏上宣传这一方案，并要求各科室认真学习并领会实施方案。

接下来是试点科室评选阶段，从7月21日到7月31日。我们将首先考虑在有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。

然后是实施阶段，从8月1日到9月30日。试点科室将制定本科室开展慢性病管理的实施方案。在科主任的领导下，由护士长牵头，医护合作，制定切实可行的实施方案。同时，我们还将建立慢性病患者档案，并在患者入院时建立电子档案，以便住院期间实施慢病管理措施和出院后的随访追踪管理。

在实施阶段，我们还将按时进行随访，并填写随访记录表。由于慢性病病程长，并发症多，需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点。我们可以选择门诊、家庭或电话的方式进行随访，了解患者的症状和生活方式改变，测量其体重、血压、血糖等指标，评估其日常自理能力，了解患者的服药情况，并根据患者的具体情况做出具体处理。